1、1,解读：缺血性卒中TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,徐安定,脑科学研究所 附属第一医院神经内科,2,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段,3,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,国外多项研究结果综合：OAC & Aspirin 疾病 治疗 RRR% ARR% AF华法令/安慰剂62 0.7 37一级预防ASA / 安慰剂22 1.5 67 AF华法令/安慰剂67 8.0 13二级预防ASA / 安慰剂21 2.5 40,NNT减
2、少1次血管病/年,2007 WASPO，BAFTA：老年AF，华法令 Vs ASA,Age Ageing, 2007; 36: 151156 Lancet 2007; 370: 493503.,4,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,-W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lancet 2006; 367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期
3、Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,5,提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率,TTE/TEE应尽早进行西班牙：非腔梗，延时(24h) VS 24h（入院）检出率显著差异心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30 d 心电监测进一步提高AF检出率,徐安定，美国国际卒中大会2008
4、急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环2008,6,2 非AF患者脑梗死的二级预防,2.1 阿司匹林：循证医学证据2001 ATC （Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.） （抗血栓临床试验荟粹研究）复习的数据: 287项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,7,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.0
5、09 3 出血，被否定！INR1，差于阿司匹林INR 2-3：循证医学同样否定 2005年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年, 华法令(INR 23) VS ASA 1300mg 类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样否定华法令（INR 2-3）的作用！,Lancet Neurol, 2007, 6: 115124,New Eng J Med，2005，352：1305-1316，1397,9,非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他
6、血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）。如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,10,2.3 Aggenox + ASA Vs ASAEuropean Stroke Prevention Study (ESPS) 2,Pairwise comparisonsRelative riskP Valuereduction,Di
7、ener et al. J Neurological Sci 1996;143:113,ER-DP + ASA vs Placebo 37.0%0.001ER-DP vs Placebo 16.3%0.039ASA vs Placebo 18.1%0.013ER-DP + ASA vs ASA 23.1%0.006,ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone,11,13%,16%,阿司匹林+潘生丁,阿司匹林,P0.05,主要疗效终点：心血管死亡、非致死性
8、卒中、非致死性心梗、大出血,主要疗效终点事件发生率（%）,20,10,ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访.5年,Lancet 2006; 367: 166573,12, 标准疗法总是包括阿司匹林, 同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预 (如 PTCA, CABG).,R,36月后,36月后,单用氯吡格雷组,氯吡格雷 75 mg 口服,阿司匹林口服,单用阿司匹林组,入组,IS
9、1 星期 6 月 MI 35 天 已确诊的 PAD,R=随机化,第一天,第一天,LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术; CABG, 冠脉旁路移植术,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,平均时间: 1.6 年,2.4 氯吡格雷 Vs ASA,13,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防 / 年 /
10、 1,000名患者,* 心肌梗死, 缺血性脑卒中, 血管性死亡* 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件* 的发生1,2. 与之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P0.05,14,波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿
11、司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.,不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2,阿司匹林(n=9,586),氯吡格雷(n=9,599),p 值,0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.001 ASA IAPlavix Clopidogrel ASA IIb,ASA trials,ESPS-2ESPRIT,2.5
12、Plavix Vs Aggenox?,N Engl J Med, 2008 359;1287,20,-,Clopidogrel + ASA +Placebo,ER-DP + ASA + Placebo,Placeboqd,Clopidogrel + ASA + Telmisartan,ER-DP + ASA+ Telmisartan,Telmisartan(80 mg) qd,Clopidogrel + ASA(75 mg/75 mg) qd,ER-DP + ASA(200 mg/25 mg) bid,2x2 factorial design involving 15,500 stroke p
13、atients,20332 Pts,N Engl J Med, 2008 359:,21,一级观察终点: 卒中复发，两组比较9.0% vs. 8.8%, HR1.01，95CI 0.921.11, P=0.783,氯吡格雷,随机分组后的年数,氯吡格雷,卒中复发%,氯吡格雷,高危患者数：,22,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),17 卒中25 缺血卒中38出血卒中4不明原因,23,24,Plavix = Aggenox,PRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较Aggrenox更安全！作为二级预防，特别是在中国市场没有Aggre
14、nox的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。,25,ASA + Clopidogrel ASA弱证据，ASA + Clopidogrel ASA弱证据，ASA + Clopidogrel ASAASA + Clopidogrel with stenosis without stenosis,705 cases,33,Long term outcome of IS due to ICAS,Wong KS. Long-Term Mortality and Recurrent Stroke Risk Among Chinese Stroke Pati
15、ents With Predominant Intracranial Atherosclerosis. Stroke. 2003; 34: 2361-2366,34,Outcome of IS due to ICAS or LAD,Petty GW, et al. Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence. Stroke, 2000;31:1062-1068,Rochester, Minnesota, 1985-1989,35,Essen卒
16、中危险评分（ESRS）,36,37,波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体 CAPRIE 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,21,38,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和
17、血管性死亡或住院的发生率,CAPRIE,38,波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体 CAPRIE 患者,(n=19,82
18、5),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,3,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,CAPRIE,39,先前 MI,先前 IS,先前 PAD,整体队列,安慰剂氯吡格雷HR (95% & Cl)p值8.3%6.6%0.774 (0.613, 0.978)0.03110.7%8.4%0.780 (0.624, 0.976)0.0298.7%7.6%0.869 (0.671, 1.125)0.2858.8%7.3
19、%0.829 (0.719, 0.956)0.010,Bhatt et al. JACC vol 49, No 19, 2007,3846,2838,3245,有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析,40,氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(
20、75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,41,非高危急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据)近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物(II类推荐，C级证据)。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,42,敬请批评指正！,祝各位贵体健康，万事如意！,,
