1、142血管性认知障碍诊治指南中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注oi-2 J。VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。IVCI的分类VCl分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类”J，目前主要根据
2、病程和病因病理分类。1根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。Hachinski和Bowler【60认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-atrisk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCl分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dement
3、ia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)1。并通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类旧圳。虽然这一分期得到了认可和使用0。“J，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。2根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素H21引、缺血性或出血性卒中“、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形151和脑血管病合并AD6。81等引起。据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考，详见后文表1(三)。推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。IIVCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查DOI：103
4、760crnajissn1006-7876201 102017基金项目：十一五国家科技支撵计划基金资助项目(2006BAl02801)通信作者：贾建平，100053北京。首都医科大学宣武医院神经科(Email：jiajpvipsinacorn)指南等方面进行，综合支持VCl分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。一、临床评估临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息。1病史采集：应详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常生活能力和社会功能产生影响。同时要了解是否有脑
5、血管病危险因素及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。还要详细了解是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。2体格检查：应进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉障碍、病理征等；小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等，但早期局灶体征也可不明显。另外，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等，应予以重视。还需进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。同时要注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。推
6、荐应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。二、神经心理学评估神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具。VCI在病因、病理等方面存在明显的异质性，不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同。很多研究提示VCI神经心理学常见特征为额叶一皮质下功能损害，患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留哺20-21 J。但另有研究表明VCI患者存在包括记忆障碍在内的多认知域
7、损害，记忆力损害可以非常严重m圳，因此，执行功能障碍不能作为VCI的特征性诊断指标m嬲J，应对VCI进行全面的神经心理学评估。美国神经病学和卒中协会加拿大卒中网络(nationalinstitute of neurological disorders and strokeCanadian strokenetwork，NINDSCSN)陋提出了3套VCI神经心理评估草万方数据案：60 min草案、30 min草案和5 rain草案。3套草案都包括执行能力和记忆力的评估，选用了耗时短、容易操作的测验，力求评估简短易行。另外，蒙特利尔认知量表(the Montrealcognitive assess
8、ment，MoCA)已在中国广泛使用，显示出比MMSE更能识别轻微的认知损害，但尚未建立常模和检测信效度。由于文化和地域的差异，NINDSCSN草案中有些分测验对我国老年人群并不适用，如交替连线测验、语音流畅性测验等；有些不够敏感。如Rey-Osterrieth复杂图形临摹。我们研究发现，语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验作为注意执行功能相关测验较为适用；检测视空间功能的积木测验较Rey-Osterrieth复杂图形lI缶摹则更敏感。联合听觉词语学习测验、语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验和积木测验对识别VCI患者有很好的敏感度和特异度，且对认知损害极轻的患者(MMSE28)仍有很
9、好的判别能力口“，可用于我国VCI患者的认知测查。推荐应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力(如词语学习测验)、注意执行功能(如语义分类流畅性测验和数字符号测验)、视空间结构功能(如积木测验)等。三、神经影像学检查影像学在VCI诊断及鉴别诊断中起着重要作用：提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等2s剖。MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性VCI时，大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等。而血管危险因素相关性VCI一般脑内无明显的病灶。排除其他原因导致的认
10、知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。推荐应该对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI检查，包括T1wI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。四、实验室检查实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断。VCI患者血液检测的目的包括：查找VCI的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、VitB。：缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高、A18。：降低有助于鉴别AD和VaD【313引。推荐对所有首次就诊的患者应进
11、行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB小甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和A13蛇检查对于AD诊断有较高价值。143五、诊断标准目前对VCI中的VCIND尚无统一的诊断标准，对VaD已有4个国际广泛应用的诊断标准33舶。现有VaD的诊断标准不能用于VCIND的诊断。诊断VCI需要3个要素：认知障碍、血管因素、血管因素与认知障碍之间的关系(表1)。认知障碍包括从轻度到痴呆的任何阶段，并且可涉及各个认知域p”j。某
12、些类型VCI可以慢性起病，没有明确的卒中病史和局灶体征，进展模式也可多种多样m驯。基于此，几个VCIND和VaD大型研究采用的人组标准不再强调记忆损害，对卒中病史、起病及进展模式也不再具体界定驯。但目前还没有形成统一的诊断标准。VCI的病因、发病机制、临床症状、神经心理学表现、影像学有很大的异质性，如果不加以区分，难以对患者进行针对性的干预。因此，有必要对VCI进行分类诊断。我们在VCI病因分类的基础上，提出以下VCI及其分类诊断标准(表1)。表1 VCI的分类诊断标准(一)VCI诊断需具备以下3个核心要素：1认知损害主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和(或)客观检查
13、证实认知功能较以往减退。2血管因素包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。3认知障碍与血管因素有因果关系通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。(二)VCI的程度诊断1VCIND日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。2VaD认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。(三)VCI诊断成立后需进行以下分类诊断(病因分类)1危险因素相关性VCI(1)有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等)；(2)无明确的
14、卒中病史；(3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶，非关键部位l cm的血管病灶3个)。2缺血性VCI(1)大血管性明确的脑卒中病史；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展；认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径15 cm)。万方数据144续表1 VCI的分类诊断标准(2)小血管性有或无明确卒中病史；认知障碍相对缓慢发病；影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。(3)低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等；(纵知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系。3出血性VCi(1)明确的脑
15、出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等)；(2)认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系；(3)急性期影像学可见相应的出血证据。4其他脑血管病性VCI(1)除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等；(2)认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系；(3)影像学显示有相应的病灶。5脑血管病合并AD(1)脑血管病伴AD首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩；高龄发病，有AD家族史支持诊断；脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，
16、AB42降低支持诊断。(2)AD伴脑血管病临床符合AD特征，隐袭起病，缓慢进展。以情景记忆为核心认知损害；病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重；影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据；高龄发病，有AD家族史支持诊断；脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高。AB42降低支持诊断。mVCl的预防一、一级预防脑血管病的危险因素和脑血管病本身都是VCl的主要病因。因此，通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径”“。1高血压：流行病学研究证明了高血压与痴呆发生的相关性。欧洲收缩期高血压研究(systolic
17、hypertension inEurope，SystEur)发现高血压治疗组2年后痴呆发病率减少了55。但32例新发痴呆患者中只有2例VaD，因此，不能证实降压治疗能减少VCI的发生H21。鹿特丹研究(Rotterdam study)发现抗高血压治疗组发生VaD的相对危险性(艘)较对照组下降了13【4 3|。高龄老年人认知功能评估研究(hypertension in the very elderly trim cognitive functionassessment，HYVETCOG)是一项有中国参加的多中心研究，将该研究结果和其他三项类似研究进行荟萃分析后，发现降压治疗能够降低痴呆患病率J。
18、汇总数据分析(pooled dataanalysis)显示，轻度降血压降低幅度53 mm Hg(1 mm Hg=O133 kPa)即可提高MMSE得分并改善即刻和延迟逻辑回忆的成绩m。上述研究结果提示，降压治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，从而预防VCI发生。2高脂血症：关于降脂治疗能否防止认知功能下降或痴呆，已经引起学者广泛关注。2009年，vall Vliet等m1的降脂治疗和认知功能研究结果显示，中年高胆固醇血症与认知功能下降有关，使用他汀类药物治疗可通过减少血管病的发生而防止认知功能下降。但是，不能肯定降脂治疗是否也可以防止老年患者认知功能的下降。2010年发表的高风险老人服用普伐
19、他汀的前瞻研究(prospective study of pravastatin inthe elderly at risk，PROSPER)发现，服用普伐他汀不能阻止老年人的认知功能下降H“。3糖尿病：对观察性研究的系统性评价显示，糖尿病与认知功能下降及痴呆相关【档1。檀香山亚洲衰老研究(theHonolulu-Asia aging study，HAAS)证明糖尿病可通过引起脑血管病和神经退行性变导致认知障碍J。2009年瑞典的一项孪生子研究明确提出，糖尿病能增加VaD的风险(OR=217)，中年期患糖尿病较老年期出现的糖尿病更容易发生VaDl驯。尽管目前尚无血糖管理对VCI预防作用的双盲随
20、机对照研究，但是，有研究证实，控制血糖口丁减少大血管病变(包括非致死性卒中)的发生”“。由于卒中本身就是VCI的危险因素，由此可推测，控制血糖可能对于VCI预防有益。推荐降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI发生。血糖管理对于VCI预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。二、二级预防二级预防是对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展口J。中国参加了一项关于二级预防的国际多中心研究，即培哚普利预防复发性卒中研究(perindopril protection a
21、gainstrecurrent stroke study，PROGRESS)怕”“。PROGRESS研究的主要终点指标是卒中事件”，痴呆和认知功能是该研究的次要终点指标“。PROGRESS研究证明，降压治疗能减少复发性卒中相关的痴呆和认知功能下降，该研究认为降压治疗对于认知功能下降和痴呆的预防作用主要在于其对卒中的预防怕“。推荐脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI。万方数据生堡控经赴盘查垫!生2旦星竺鲞筮!翅坠i!盟塑趔：!b型!翌垫!：!生：坐：堕垒2IVVCI治疗一、VCI治疗1胆碱酯酶抑制剂和非
22、竞争性N-甲基D天冬氨酸受体拮抗剂：研究表明，VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了VaD治疗的理论基础1。2007年，一项关于鹏碱酯酶抑制剂和美金刚治疗VaD的荟萃分析纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚等药物的双盲、随机、安慰剂对照临床试验惮J。结果显示这些药物对VaD患者的认知功能均有改善作用，卡巴拉汀能使阿尔茨海默病评估认知量表(AlzheimerS DiseaseAssessment scale-Cognitive subscale，ADASCog)得分改善110分，多奈哌齐(10 mgd)可使ADASCog改善217分，其他药物作用居于两者中间；但
23、仅多奈哌齐(10 msd)可使阿尔茨海默病功能评定和改善量表(AlzheimerS diseasefunctional assessment and change scale)评分提高，其他药物均不能改善VaD患者的行为症状和日常功能。到目前为止，尚无胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗VClND的随机、双盲、安慰剂对照临床试验。2008年，多奈哌齐治疗皮质下血管性认知功能损害患者的研究结果显示，多奈哌齐对血管性痴呆评估量表(VADAScog)得分没有改善作用，但对于评价执行功能的连线试验A和B、执行功能检查25项(executive interview-25，EXIT25)得分有改善m J。石杉碱甲是
24、从石杉科植物干层塔中提取的一种生物碱，对胆碱酯酶有抑制作用。尽管临床上石杉碱甲被用于VaD治疗，但是，只有小规模临床试验证明了其有效性，石杉碱甲治疗VCi的有效性有待进一步的大规模、多中心随机对照临床试验进行证实归“。推荐胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对VCIND的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。2其他药物：斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究(Scandinavian multiinfarct dementia trial)没有发现尼莫地平对VaD患者认知功能、社会功能或全面评估有显著改善作用p“。但意大利的尼
25、莫地平治疗皮质下VaD的研究显示，经过1年治疗，尼莫地平提高了皮质下VaD患者的词语流畅成绩，减缓了MMSE得分下降，提示尼莫地平对皮质下VaD有效一。但是，由于尼莫地平治疗VaD的临床研究较少，目前还缺少充分的证据证明其治疗VaD的有效性。此外，其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对VaD疗效尚存争议o。3中成药物：银杏制剂预防和治疗VCI的有效性存在争议【6。一项随访61年的多中心临床研究结果表明，银杏制剂不能减少认知正常老人或轻度认知功能障碍患者各种类型痴呆(主要是AD)的发病率旧。但是，该临床试验旨在研究银杏制剂对AD的预防作用而非VCI。2010年，一项荟萃分析结果显示，与
26、安慰剂相比，银杏制剂可以改善AD、145VaD和混合型痴呆的认知功能，但不能提高患者的日常生活能力。中国医生试图从中医药角度找到治疗VCI的方法，一项多中心、随机、双盲对照试验观察了健脑益智颗粒对242例轻到中度VaD患者的疗效，结果显示健脑益智颗粒可改善患者的认知功能，但该研究疗效评价指标尚不完善6“。推荐某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患者认知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得探索。二、VCI精神行为症状治疗VCIND一般较少出现明显的精神行为症状，即使出现，症状也多轻微，应首选非药物治疗。系统性评价证明音乐治疗、行为治疗和周围环境调整对精神行为症状有效删J。VaD较
27、VCIND容易出现精神行为症状如抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等，且程度通常较重。如果症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为使患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。抑郁是VaD患者的常见症状，有效的抗抑郁治疗能改善患者的认知功能和生活质量旧1。选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑郁剂。因为VaD患者常伴有多种躯体疾病，需要同时使用其他药物，因此，使用SSRIs时还应考虑其对肝脏P450酶的影响和药物相互作用。相对而言，西酞普兰和舍曲林对P450酶影响较小，药物相互作用小，安全性较好m J。抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等症状
28、的治疗。由于典型抗精神病药物不良反应较多，目前常用非典型抗精神病药物。2005年，一项关于痴呆患者精神行为症状药物治疗的系统性评价表明，奥氮平和利培酮对痴呆患者精神行为症状有轻度的改善作用。6“。此后，一项非典型抗精神病药物对于痴呆患者精神行为症状的荟萃分析共纳入了3项阿立哌唑、5项奥氮平、3项喹硫平和5项利培酮双盲、随机、安慰剂对照临床试验，结果显示，利培酮和阿立哌唑对于痴呆患者精神行为症状有一定效果，但所有的非典型抗精神病药物均增加患者脑血管病和死亡的风险1。目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作为二线药物只能短时间使用。推荐 治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典型抗精
29、神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。执笔贾建平写作组成员(按姓氏拼音顺序排序) 陈晓春丁新生高晶 郭启浩韩璎 黄丽 贾建平 李焰生 罗本燕彭丹涛唐牟尼汪凯王荫华 魏翠柏 武剑 武力勇肖世富 张朝东章军建 张晓君 张振馨 张志琚周爱红参考文献1贾建平重视血管性认知障碍的早期诊断和干预中华神经科杂志，2005，38：4162李焰生血管惟认知功能损害的专家共识中华内科杂志，2007，46：1052-1055万方数据146 生堡控经型盈查垫!生2旦筮丝鲞筮!翅!鎏盟塑丛：!型型1 1Q!L!：丝：丛!：!3Bowlerne concept of Va眈ular co印越ve impai瑚en
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