1、f Chinese General Practice 2014年12月第17卷第34期 慢性每日头痛的研究进展 乌欣蔚，杨晓苏 4l33 新进展 【摘要】 慢性每日头痛(CDH)是临床常见的频繁发作的慢性头痛。CDH根据初始头痛类型及临床表现可分为 慢性偏头痛、慢性紧张性头痛、新发每日持续头痛和持续性偏侧头痛。CDH多由发作性头痛转化而来，肥胖、基线头 痛频率、精神共患疾病等均是头痛慢性转化的危险因素。原发性CDH的发病机制与三叉神经感觉神经元敏感化有关。 鉴于CDH给患者带来持久的痛苦，其防治十分重要。对于CDH的治疗，除了药物外，还应预防危险因素，杜绝药物 过量，并注重生活习惯和心理卫生的
2、改善。本文就CDH的流行病学、发病机制及诊治研究进展进行综述。 【关键词】 慢性每日头痛；流行病学；发病机制；诊断；治疗 【中图分类号】R 4411 【文献标识码】A doi：103969jissn10079572201434029 乌欣蔚，杨晓苏慢性每日头痛的研究进展J中国全科医学，2014，17(34)：41334136 WWWchinagpnet Research Progress on Chronic Daily Headache WU Xinwei，YANG XiaoSUDepartment ofNeurology，Xiangya Hospital， Central South Un
3、iversity，Changsha 410008，China 【Abstract】 Chronic daily headache(CDH)is a commonly seen chronic headache with frequent attackingCDH can be classified into chronic migraine，chronic tensiontype headache，new daily persistent headache and persistent hemicrania based on the initial type of headache and c
4、linical manifestationMost CDH is transformed from paroxysmal headache，and its risk factors include obesity，baseline headache frequency and psychiatric comorbidityThe pathogenesis of primary CDH is c】osely related to pain sensitization of trigeminal sensory neuroThe prevention and treatment of CDH is
5、 vitally important because it brings continu OUS suffering to patientsBesides drug therapy，preventing risk factors and drug overdose are also importantThe improvement of life quality and mental health should also be emphasized in the treatment of CDHThis article summarizes the research progress of C
6、DH in terms of epidemiology，pathogenesis，diagnosis and treatment 【Key words】 Chronic daily headache；Epidemiology；Pathogenesis；Diagnosis；Therapy 慢性每日头痛(chronic daily head ache，CDH)是以头痛发作频率 15 d月，持续存在超过3个月为特点 的一组原发或继发性头痛。原发性 CDH的病因和发病机制至今仍不十分明 确，而继发性CDH常存在引起头痛的原 发病因，如头部创伤、颅内感染、动脉炎 以及颞下颌关节综合征等。由于国际头痛 协
7、会(IHS)1988年第1版国际头痛疾病 分类(ICHD一1)中不包括混合性头痛， 故CDH未能列入。1994年，Silberstein 等 提出IHS应在头痛分类中补充此类 作者单位：410008湖南省长沙市，中南大 学湘雅医院神经内科 通信作者：杨晓苏，410008湖南省长沙 市，中南大学湘雅医院神经内科； Email：sinkxyaliyumCOB 型头痛，并提出了具体内容和建议。2004 年IHS第2版国际头痛疾病分类 (ICHD一2) 中对CDH进行了明确的定 义和分类。2013年第3版试行版国际头 痛疾病分类(ICHD一3 beta) 现已完成， 正在进行实地测试。ICHD一3 b
8、eta与 ICHD一2相比，其最大的变化是CDH的 定义，新版本定义CDH每月至少发生15 d并持续发生3个月以上，而老版本规定 为持续1个月。但是，无论是ICHD一2 还是ICHD一3 beta，其对于慢性偏头痛 (chronic migraine，CM)、药物过量使用 性头痛等的诊断均较苛刻，临床应用难度 较大。故目前大多数学者仍采用Silber stein等关于CDH的分类，将原发性CDH 分为CM、慢性紧张性头痛(chronic ten siontype headache，CTrH)、新发每日 持续头痛(new daily persistent headache， NDPH)、持续性偏
9、侧头痛(hemicrania continua，HC)。CDH给患者造成反复持 久的痛苦，降低了生活质量，并给社会造 成了巨大的经济负担，已成为一个公共卫 生问题 J。本文将从CDH的流行病学及 危险因素、病因与发病机制、临床表现与 诊断、治疗等方面对CDH进行阐述。 1流行病学及危险因素 流行病调查结果显示，CDH在一般 成人人群中的总患病率为40 5O 5，女性患病率更高 ，青少年男 性CDH的患病星基为0820，青少 年女性CDH的患病率为20 40l 。CDH的患病率在不同地区研究 结果存在差异，其在中南美洲的患病率最 高，约5O；而在非洲的患病率最低， 为17。1998年美国一项基于
10、2 252名 研究对象的调查结果显示，符合CDH诊 断标准的占47，其中CM占506， CTIH占472oh-is。在法国一项涵盖 4134 10 585例观察者的研究中，CDH患病率为 298E9。CDH在亚洲人群中患病率的 调查数据有限，据Stark等 ” 的基于亚洲 人群的CDH患病情况的Meta分析显示， CDH在亚洲人群中患病率为10 39，可见其低于CDH在全球人群的患 病率。据报道，CDH在中国的患病率为 39 ，稍低于全球人群水平，但在亚 洲属于高发区。在CDH患者中，超过一 半为CTIH，约13的患者为CM，剩余 的为无法分类者 。虽然CTYH较CM更 常见，但CM的致残率及
11、危害却较CTYH 更大。 CDH中有77的患者在30岁前即表 现为发作性头痛 ，其中CM多由偏头 痛慢性转化而来。引起偏头痛慢性转化的 原因还不十分清楚，通常将偏头痛慢性转 化的危险因素分为可干预性和不可干预性 两类。前者主要包括肥胖、病程、基线头 痛发作频率、精神共患疾病、睡眠障碍及 药物过度使用等；后者主要包括性别、年 龄、受教育程度和经济状态等。偏头痛虽 多发于女性，但多项研究提示男性与女性 偏头痛患者头痛慢性化的风险并无明显差 别。受教育程度较低和经济状态较差可能 导致患者延误寻求治疗，不能配合治疗， 从而在一定程度上促进了头痛的慢性化。 研究显示，肥胖的偏头痛患者头痛发作频 率高于体
12、质量正常者。Bigal等 研究发 现，偏胖患者(25 kgm BMI10 d月的患者慢性转化的风 险则较头痛10 d月的患者高出201 倍。偏头痛患者易合并精神共患疾病如焦 虑、抑郁、人格障碍等，而焦虑、抑郁等 也可增加偏头痛的患病风险，同时抑郁、 焦虑等精神共患疾病也促进了偏头痛的慢 性转化。有研究表明，精神共患疾病及心 身因素亦参与了C3FH的慢性转化 。 药物的过度使用可促使头痛慢性化，这点 已在国内外均得到证实。临床研究证实， 存在药物滥用的患者发生慢性转化的风险 是非药物过度使用患者的7倍。还有文献 指出，打鼾、高血压、糖尿病、关节炎等 因素可能也影响了CDH的发生、 发展 。 2病
13、因与发病机制 实验室研究认为脑干调节系统紊乱是 偏头痛向慢性转化的可能原因 。这个 系统中的中脑导水管周围灰质、中缝背核 以及蓝斑都是感知觉信息调节的关键。因 此，该调节系统的紊乱可引起感知觉变 化，如引起偏头痛中的搏动性头痛、畏 光、畏声等。Welch等 研究显示， CDH患者与非头痛患者相比，中脑导水 管周围灰质铁沉积增加。CDH患者与发 作性偏头痛患者比较中脑导水管周围灰质 血流增快，红核、黑质氧增多。这些慢性 改变可以增加头痛的频率。另外，动物实 验己证实，脑千调节系统的失调可促进中 枢感觉神经元的敏感化，从而导致三叉神 经次级神经元的阈值降低。发作性头痛转 化为CDH后头痛频率增加、
14、范围扩大以 及皮肤触痛，均提示与三叉神经的中枢感 觉神经元敏感化有关。另有研究发现，在 CTFH及药物过度使用性头痛患者中， 5一羟色胺(5一HT)再摄取率增高，血 浆和血小板5一HT浓度降低。5一HT浓 度降低，亦可促进中枢感觉神经元的敏感 化，从而导致了CDH的发生。而5一HT 的浓度降低，也可在一定程度上解释 CDH为何多伴随不同程度的精神障碍， 如抑郁、焦虑、睡眠障碍等。另外，神经 肽类的释放不足或释放失衡亦参与了 CDH发生、发展的过程 ，例如降钙素 基因相关肽(calcitonin generelated pep tide，CGRP)是广泛分布于神经系统的 一种神经肽，其在外周及脊
15、髓参与伤害性 信息的传递及痛敏化形成，参与痛觉调节 机制。相关研究已证实CGRP参与了偏头 痛与紧张性头痛的发病机制。在Ashina 等 的一项研究中，试验组30例CTFH 患者与对照组34例正常人比较，有8例 Chinese General Practice Dece el“2014，Vol，1 7 No34 伴有搏动性头痛的CTYH患者血浆CGRP 水平上升；另有研究也证实，在伴有搏动 性头痛的CTTH患者中，血浆CGRP水平 亦升高 ，提示CGRP可能在CDH的 发生、发展中有一定的作用。 3临床表现与诊断 31 CM CM又曾称为变异型偏头痛或 转换型偏头痛，多发于女性，之前多有发 作
16、性偏头痛病史，多在1220岁起病， 多为无先兆性偏头痛。当其演变为慢性类 型后，头痛程度减轻，发作频率增加，持 续时间延长，可表现为每日或几乎每日头 痛，但先兆消失，偏头痛伴随症状如畏 光、流泪、畏声等减轻，表现类似偏头痛 与紧张性头痛合并，但是偏头痛的诱发加 重因素如月经、天气变化、劳累及其单侧 疼痛特征等常保留。80的CM与药物过 度使用有关。如果患者存在止痛药物过度 使用，则停药2个月后头痛无缓解者方可 诊断为CM。新的国际头痛分类标准将 CM定义为至少持续3个月(见表1)，这 与CDH的定义一致。 表1 ICHD一3 beta CM的诊断标准 4,27 J Table 1 ICHD一3
17、 beta criteria for chronic mi grame l偏头痛或紧张性头痛型头痛发作频率15 d月，持续至 少3个月，并符合23项 2至少有5次以上发作符合1HS提出的偏头痛诊断标准 3头痛至少3个月，每月最少发作8 d，并符合以下两点特征 (1)符合无先兆偏头痛诊断标准中的c、D项 (2)符合有先兆偏头痛诊断标准中的B、c项 (3)患者开始即认为自己为偏头痛且曲坦类药物或麦 角胺类药物有效 4不符合NDPH或Hc的诊断 5不能用1CHD一3 beta的其他诊断进行解释 注：IHS=国际头痛协会，CM=慢性偏头 痛，NDPH=新发每日持续头痛，HC=持续性 偏侧头痛，ICHD
18、一3 beta=第3版试行版国际 头痛疾病分类 32 CTFH头痛时间超过15 cL月，至 少3个月，但临床上很多患者表现为每13 或几乎每13头痛。头痛多位于双侧后枕颈 部，少数发于单侧，多有压迫感或紧缩 感，头痛程度多为轻到中度，偶有重度。 头痛程度不因月经、体力活动加剧，可伴 有恶心，一般无畏光、畏声、流泪、呕 吐，亦有患者伴有肌痛、关节痛、记忆力 下降 等。有时CqFH与CM症状相似， Chinese General Practice 2o14年12月第17卷第34期 难以区别，此时可凭借偏头痛的病史判 断。CTrH亦需排除药物过量性头痛后才 可诊断，具体诊断标准见表2。 33 NDPH患者突发头痛，头痛持续无 缓解，达顶峰期() (收稿日期：20140l一05 修回日期：201408一l1 (本文编辑：刘莉
