1、河北省电子病历基本规范实施细则（试行）河北省电子病历基本规范实施细则（试行）河北省电子病历基本规范实施细则（试行）河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条第一条第一条第一条为 规 范 医 疗 机 构 电 子 病 历 管 理 ， 维 护 医 患 双 方 合 法 权益 ， 根 据 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 、 中 华 人 民 共 和 国 侵 权 责任 法 、 医 疗 机 构 管 理 条 例 、 医 疗 事 故 处 理 条 例 、 护 士 条 例 和 卫 生 部 病 历 书 写 规 范 、 电 子 病 历 基 本 规 范 （ 试 行 ） 等 法 律 、法 规 和
2、规 范 ， 制 定 本 实 施 细 则 。第二条第二条第二条第二条本 实 施 细 则 适 用 于 医 疗 机 构 电 子 病 历 的 建 立 、 使 用 、保 存 和 管 理 。第三条第三条第三条第三条电 子 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 ,使 用 医 疗机 构 信 息 系 统 生 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 图 形 、 数 据 、 影 像 、 等 数字 化 的 医 疗 记 录 资 料 ， 并 能 实 现 存 储 、 管 理 、 传 输 和 重 现 的 医 疗 记录 ,是 病 历 的 一 种 记 录 形 式 。 电 子 病 历 是 基 于 信
3、息 技 术 网 络 的 临 床 信 息 系 统 ， 应 用 文 字 处 理软 件 （ 如 Word文 档 、 WPS文 档 等 ） 编 辑 、 打 印 的 病 历 文 档 ， 不 属于 本 实 施 细 则 所 称 的 电 子 病 历 。第四条第四条第四条第四条医 疗 机 构 电 子 病 历 系 统 的 建 设 应 当 满 足 临 床 工 作 需要 ， 遵 循 医 疗 工 作 流 程 ， 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 。第二章电子病历基本要求第五条第五条第五条第五条电 子 病 历 录 入 应 当 遵 循 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完整 、 规 范 的 原 则
4、。第六条第六条第六条第六条电 子 病 历 录 入 应 当 使 用 中 文 和 医 学 术 语 ， 要 求 表 述 准确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症状 、 体 征 、 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。 记 录 日 期 和 时 间 由 电 子 病 历 系 统 按 年 、 月 、 日 设 定 并 自 动 生 成 ，使 用 阿 拉 伯 数 字 记 录 ， 记 录 时 间 采 用 24小 时 制 。 年 份 设 定 4位 数 ，月 、 日 各 设 定 为 2位 数 ， 时 间 设 定 4位 数 ， 时 、
5、分 各 设 定 为 2位 数 。记 录 格 式 为 “ 年 -月 -日 时 间 ” 。第七条第七条第七条第七条电 子 病 历 包 括 门 （ 急 ） 诊 电 子 病 历 、 住 院 电 子 病 历 及其 他 电 子 医 疗 记 录 。 电 子 病 历 内 容 应 当 按 照 卫 生 部 病 历 书 写 基 本规 范 、 电 子 病 历 基 本 规 范 （ 试 行 ） 及 省 卫 生 厅 河 北 省 病 历 书写 规 范 细 则 （ 试 行 ） 执 行 ， 使 用 卫 生 部 统 一 制 定 的 项 目 名 称 、 格式 和 内 容 ， 不 得 擅 自 变 更 。第八条第八条第八条第八条电 子
6、病 历 系 统 应 当 为 操 作 人 员 提 供 专 有 的 身 份 标 识和 识 别 手 段 ， 并 设 置 相 应 权 限 ； 操 作 人 员 对 本 人 身 份 标 识 的 使 用 负责 ， 遵 守 保 密 制 度 ， 妥 善 保 管 本 人 用 户 名 和 密 码 。第九条第九条第九条第九条电 子 病 历 用 户 操 作 分 类 为 病 历 书 写 （ 录 入 ） 、 病 历 浏览 、 病 历 修 改 、 病 历 管 理 、 病 历 封 存 、 病 历 解 封 、 病 历 检 索 、 质 量监 控 、 系 统 维 护 等 。第十条第十条第十条第十条电 子 病 历 采 用 电 子 签
7、名 形 势 ， 医 务 人 员 采 用 身 份 标 识登 录 电 子 病 历 系 统 完 成 各 项 记 录 等 操 作 并 予 确 认 后 ， 系 统 应 当 显 示医 务 人 员 电 子 签 名 。第十一条第十一条第十一条第十一条电 子 病 历 系 统 应 按 下 列 原 则 设 置 医 务 人 员 审 查 、 修改 的 权 限 和 时 限 ： （ 一 ） 权 限 划 分 原 则 ： 住 院 医 师 可 执 行 病 历 书 写 （ 录 入 ） 、 浏览 、 修 改 等 操 作 ； 主 治 医 师 可 执 行 病 历 书 写 （ 录 入 ） 、 浏 览 、 修 改 、病 历 质 量 控 制
8、等 操 作 ； 副 主 任 、 主 任 医 师 可 执 行 病 历 书 写 （ 录 入 ） 、浏 览 、 修 改 、 病 历 质 量 控 制 、 管 理 、 封 存 归 档 等 操 作 ； 医 务 、 病 案管 理 部 门 可 执 行 病 历 管 理 、 浏 览 、 封 存 、 解 封 、 质 量 监 控 等 操 作 。（ 二 ） 时 限 设 定 原 则 ： 按 照 卫 生 部 病 历 书 写 基 本 规 范 和 省卫 生 厅 河 北 省 病 历 书 写 规 范 细 则 （ 试 行 ） 所 规 定 的 时 限 设 定 。（ 三 ） 在 不 违 反 （ 一 ） 、 （ 二 ） 原 则 的 前 提
9、 下 ， 医 疗 机 构 可 根 据本 单 位 实 际 划 分 ， 设 定 护 理 、 医 技 等 其 他 岗 位 人 员 具 体 的 权 限 和 时限 。第十二条第十二条第十二条第十二条上 级 医 务 人 员 有 审 查 、 修 改 下 级 医 务 人 员 建 立 的 电子 病 历 的 权 利 和 责 任 。 实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员 记 录 的 病 历 ，须 经 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 予 以 电 子 签 名 确认 。 医 务 人 员 修 改 时 ， 电 子 病 历 系 统 应 当 进 行 身 份 鉴 别
10、 、 保 存 历 次修 改 痕 迹 、 标 记 准 确 的 修 改 时 间 和 修 改 人 信 息 。第十三条第十三条第十三条第十三条电 子 病 历 以 书 写 录 入 完 成 并 确 认 时 间 为 首 次 生 成时 间 。第十四条第十四条第十四条第十四条电 子 病 历 系 统 应 当 为 患 者 建 立 个 人 信 息 数 据 库 （ 包括 姓 名 、 性 别 、 出 生 日 期 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住址 、 有 效 身 份 证 件 号 码 、 社 会 保 障 号 码 或 医 疗 保 险 号 码 、 联 系 电 话 、门 诊 病 历 号 码
11、、 住 院 病 历 号 码 、 影 像 和 特 殊 检 查 资 料 号 码 等 ） ， 授予 唯 一 标 识 号 码 并 确 保 与 患 者 的 历 次 医 疗 记 录 相 对 应 。 电 子 病 历 系统 应 设 置 相 应 功 能 ， 实 现 同 一 患 者 个 人 信 息 在 病 历 记 录 中 的 自 动 生成 ， 以 保 证 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 等 信 息 不 再 重 复 录 入 ， 为 医 疗 工作 提 供 方 便 。第十五条第十五条第十五条第十五条电 子 病 历 系 统 应 当 具 有 严 格 的 复 制 管 理 功 能 。 同 一患 者 的 相 同 信 息
12、可 以 复 制 ， 复 制 内 容 必 须 校 对 ， 不 同 患 者 的 信 息 不得 复 制 。第十六条第十六条第十六条第十六条电 子 病 历 系 统 应 当 满 足 国 家 信 息 安 全 等 级 保 护 制度 与 标 准 ， 符 合 中 华 人 民 共 和 国 侵 权 责 任 法 相 关 规 定 ， 并 具 有相 应 的 法 律 效 应 。 严 禁 篡 改 、 伪 造 、 隐 匿 、 抢 夺 、 窃 取 和 毁 坏 电 子病 历 。第十七条第十七条第十七条第十七条电 子 病 历 系 统 应 当 为 病 历 质 量 监 控 、 医 疗 卫 生 服 务信 息 以 及 数 据 统 计 分 析
13、 和 医 疗 保 险 费 用 审 核 提 供 技 术 支 持 ， 包 括 医疗 费 用 分 类 查 询 、 手 术 分 级 管 理 、 临 床 路 径 管 理 、 单 病 种 质 量 控 制 、平 均 住 院 日 、 术 前 平 均 住 院 日 、 床 位 使 用 率 、 合 理 用 药 监 控 、 药 物占 总 收 入 比 例 等 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 指 标 的 统 计 ， 利 用 系 统 优 势 建立 医 疗 质 量 考 核 体 系 ， 提 高 工 作 效 率 ， 保 证 医 疗 质 量 ， 规 范 诊 疗 行为 ， 提 高 医 院 管 理 水 平 。第三章第三章第三章第三
14、章实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件第十八条第十八条第十八条第十八条医 疗 机 构 建 立 电 子 病 历 系 统 应 当 具 备 以 下 条 件 ：（ 一 ） 具 备 电 子 病 历 系 统 运 行 和 维 护 的 信 息 技 术 、 设 备 和 设 施 ，确 保 电 子 病 历 系 统 的 安 全 、 稳 定 运 行 。 （ 二 ） 具 有 专 门 的 管 理 部 门 和 人 员 ， 负 责 电 子 病 历 系 统 的 建 设 、运 行 和 维 护 。 （ 三 ） 建 立 、 健 全 电 子 病 历 使 用 的 相 关 制 度 和 规 程 ，
15、包 括 人 员操 作 、 系 统 维 护 和 变 更 的 管 理 规 程 ， 出 现 系 统 故 障 时 的 应 急 预 案 等 。（ 四 ） 符 合 法 律 、 法 规 及 省 级 以 上 政 府 部 门 规 范 性 文 件 规 定 的其 他 条 件 。第十九条第十九条第十九条第十九条医 疗 机 构 电 子 病 历 系 统 运 行 应 当 符 合 以 下 要 求 ：（ 一 ） 须 设 置 初 始 化 ， 鼠 标 和 键 盘 均 能 操 作 ； 确 保 数 据 准 确 无误 ； 应 能 根 据 需 要 调 整 设 置 各 种 单 据 、 病 历 原 样 打 印 输 出 ， 支 持 病程 记 录
16、 、 医 嘱 单 等 续 打 功 能 ； 能 保 证 24小 时 安 全 运 行 。（ 二 ） 具 备 保 障 电 子 病 历 数 据 安 全 的 制 度 和 措 施 ， 有 数 据 备 份机 制 ， 有 条 件 的 医 疗 机 构 应 当 建 立 信 息 系 统 灾 备 体 系 。 应 当 能 够 落实 系 统 出 现 故 障 时 的 应 急 预 案 ， 确 保 电 子 病 历 业 务 的 完 整 性 、 连 续性 。（ 三 ） 对 操 作 人 员 的 权 限 实 行 分 级 管 理 ， 保 护 患 者 的 隐 私 。 能记 录 进 入 电 子 病 历 系 统 的 任 何 操 作 (如 录
17、入 、 修 改 、 查 阅 、 复 制 、维 护 或 监 控 等 )， 记 录 操 作 人 员 姓 名 、 时 间 及 内 容 ， 并 同 电 子 病 历保 存 。 （ 四 ） 具 备 对 电 子 病 历 创 建 、 编 辑 、 归 档 等 操 作 的 追 溯 能 力 。（ 五 ） 电 子 病 历 使 用 的 术 语 、 编 码 、 模 板 和 标 准 数 据 应 当 符 合有 关 规 范 要 求 。 （ 六 ） 具 备 健 全 的 日 志 管 理 等 制 度 和 操 作 规 程 ， 有 工 作 参 数 修改 、 数 据 字 典 维 护 、 用 户 权 限 控 制 、 操 作 口 令 或 密
18、码 设 置 修 改 、 数据 安 全 操 作 、 数 据 备 份 和 恢 复 、 故 障 排 除 等 系 统 维 护 。第二十条第二十条第二十条第二十条网 络 运 行 的 电 子 病 历 系 统 与 其 它 各 系 统 之 间 实 现数 据 共 享 ， 互 联 互 通 ， 能 体 现 内 在 的 逻 辑 联 系 ， 运 行 速 度 快 、 保 密性 能 强 ， 数 据 之 间 应 相 互 关 联 、 相 互 制 约 。第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条电 子 病 历 应 设 定 数 据 是 否 共 享 标 识 ， 预 留 与 居 民电 子 档 案 等 区 域 电 子 医 疗 系 统 的
19、接 口 ， 逐 步 实 现 病 历 数 据 、 居 民 健康 信 息 区 域 共 享 。第二十二条第二十二条第二十二条第二十二条电 子 病 历 应 允 许 医 学 知 识 库 专 业 软 件 的 嵌 入 ， 为医 务 人 员 提 供 专 业 性 帮 助 。第四章第四章第四章第四章电子病历基本范畴和内容要求电子病历基本范畴和内容要求电子病历基本范畴和内容要求电子病历基本范畴和内容要求第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条根 据 患 者 就 诊 流 程 及 临 床 诊 疗 工 作 特 点 ， 电 子 病历 包 括 门 （ 急 ） 诊 电 子 病 历 、 住 院 电 子 病 历 及 其 他 电 子
20、 医 疗 记 录 。第二十四条第二十四条第二十四条第二十四条门 （ 急 ） 诊 电 子 病 历 内 容 包 括 门 （ 急 ） 诊 电 子 病历 首 页 、 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 、 门 诊 健 康 体 检 记 录 、 医 学 检 验 资 料 、医 学 影 像 检 查 资 料 、 门 诊 电 子 处 方 、 知 情 同 意 书 、 诊 断 证 明 书 等 。第二十五条第二十五条第二十五条第二十五条门 （ 急 ） 诊 电 子 病 历 首 页 可 由 患 者 个 人 信 息 数 据库 自 动 生 成 。 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 身 份 证 号 、 出 生 年 月 日
21、、 民 族 、婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 在 患 者 再次 门 诊 就 诊 时 ， 能 够 更 新 患 者 信 息 （ 如 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位等 ） 并 留 有 历 史 记 录 。 门 诊 病 历 记 录 页 面 楣 栏 处 应 注 明 医 疗 机 构 名 称 、 患 者 姓 名 和 病案 号 。第二十六条第二十六条第二十六条第二十六条门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊时 及 时 完 成 。 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 分 为 初 诊 病
22、历 记 录 和 复 诊 病 历 记录 。 初 诊 病 历 记 录 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 医 疗 机 构 名 称 、 科 别 、主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 ， 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结果 ， 诊 断 及 治 疗 意 见 等 。 复 诊 病 历 记 录 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 医 疗 机 构 名 称 、 科 别 、主 诉 、 病 史 、 必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 、 诊 断 、 治 疗 处 理 意见 等 。第二十七条第二十七条第二十七条第二十七条门 诊 健 康 体 检
23、记 录 应 当 包 括 医 疗 机 构 名 称 ， 体 检时 间 ， 简 要 病 史 ， 内 科 、 外 科 、 五 官 等 系 统 体 格 检 查 情 况 ， 化 验 及辅 助 检 查 结 果 ， 体 检 结 论 及 健 康 建 议 ， 相 关 医 务 人 员 数 字 认 证 签 名等 。第二十八条第二十八条第二十八条第二十八条抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 详 细 录 入 抢 救 记 录 ， 抢 救记 录 补 记 时 要 记 录 抢 救 时 间 ， 具 体 到 分 钟 。第二十九条第二十九条第二十九条第二十九条急 诊 留 观 记 录 是 指 急 诊 患 者 因 病 情 需 要 留
24、院 观察 期 间 的 记 录 。 应 当 重 点 记 录 患 者 临 床 诊 断 ， 观 察 期 间 的 病 情 变 化 、所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 ， 同 时 记 录 所 开 药 品 通 用 名 称 、 剂 型 、 剂量 和 用 法 及 辅 助 检 查 报 告 等 。 并 注 明 患 者 去 向 。 急 诊 留 观 病 例 书 写要 求 及 内 容 按 照 河 北 省 病 历 书 写 规 范 细 则 （ 试 行 ） 的 要 求 实 施 。第三十条第三十条第三十条第三十条门 （ 急 ） 诊 辅 助 检 查 报 告 单 是 指 患 者 门 （ 急 ） 诊 期间 所 做 各 项
25、化 验 、 检 查 结 果 的 记 录 。 内 容 包 括 医 疗 机 构 名 称 、 患 者姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 病 案 号 、 检 查 项 目 、 开 单 日 期 、 检 查 日 期 、 报告 日 期 、 检 查 结 果 等 。第三十一条第三十一条第三十一条第三十一条住 院 电 子 病 历 内 容 包 括 住 院 病 案 首 页 、 入 院 记录 、 病 程 记 录 （ 含 抢 救 记 录 ） 、 疑 难 病 例 讨 论 记 录 、 会 诊 记 录 、 上级 医 师 查 房 记 录 、 麻 醉 记 录 、 手 术 记 录 、 手 术 护 理 记 录 、 出 院 记 录（ 或
26、死 亡 记 录 ） 、 死 亡 病 例 讨 论 记 录 、 医 学 影 像 检 查 资 料 、 病 理 检查 资 料 、 医 学 检 验 资 料 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 各 类 知 情 同 意 书 、 病 重（ 病 危 ） 护 理 记 录 、 住 院 健 康 体 检 记 录 、 各 类 医 学 证 明 书 等 。第三十二条第三十二条第三十二条第三十二条住 院 电 子 病 历 首 页 包 括 患 者 个 人 信 息 和 简 要 医疗 信 息 。 患 者 个 人 信 息 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 身 份 证 号 、 出 生 日 期 、 民族 、 婚 姻 状 况 、 职 业
27、 、 工 作 单 位 、 住 址 、 通 讯 地 址 、 邮 政 编 码 、 联系 电 话 ， 联 系 人 姓 名 、 联 系 人 的 电 话 ， 费 用 类 别 ， 病 案 号 等 。 简 要 医 疗 信 息 内 容 应 当 包 括 入 院 时 间 、 入 院 科 别 、 出 院 时 间 、出 院 科 别 、 门 （ 急 ） 诊 诊 断 、 入 院 诊 断 、 出 院 诊 断 （ 主 要 诊 断 、 其他 诊 断 、 并 发 症 、 院 内 感 染 ） 、 ICD编 码 、 病 理 诊 断 、 入 院 时 情 况（ 病 情 危 重 、 急 、 一 般 ） 、 入 院 后 确 诊 日 期 、
28、出 院 情 况 栏 （ 治 愈 、好 转 、 未 愈 、 死 亡 、 其 他 ） 、 损 伤 和 中 毒 的 外 部 原 因 、 过 敏 药 物 、血 型 、 手 术 及 操 作 名 称 、 手 术 操 作 医 师 、 麻 醉 方 式 、 麻 醉 医 师 、 切口 等 级 /愈 合 类 别 、 操 作 编 码 、 抢 救 次 数 及 成 功 次 数 、 病 案 质 量 （ 甲 、乙 、 丙 ） 、 质 控 医 师 、 护 士 数 字 认 证 签 名 、 住 院 费 用 等 。首 页 由 住 院 医 师 录 入 后 ， 由 主 治 医 师 、 科 主 任 （ 或 指 定 副 主 任以 上 医 师
29、 ） 审 阅 确 认 后 完 成 。 患 者 再 次 入 院 时 ， 首 页 中 个 人 信 息 可 由 电 子 病 历 系 统 自 动 生成 ， 能 更 新 患 者 信 息 （ 如 年 龄 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 等 ） 和诊 疗 信 息 并 留 有 历 史 记 录 。第三十三条第三十三条第三十三条第三十三条入 院 记 录 是 指 患 者 入 院 后 ， 由 经 治 医 师 通 过 问 诊 、查 体 、 辅 助 检 查 获 得 有 关 资 料 ， 并 对 这 些 资 料 归 纳 分 析 书 写 而 成 的记 录 。 可 分 为 入 院 记 录 、 再 次 或 多
30、次 入 院 记 录 、 24小 时 内 入 出 院记 录 、 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 。入 院 记 录 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 应 当 于 患 者 入 院 后 24小 时 内完 成 ； 24小 时 内 入 出 院 记 录 应 当 于 患 者 出 院 后 24小 时 内 完 成 ， 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 应 当 于 患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成 。第三十四条第三十四条第三十四条第三十四条入 院 记 录 的 内 容 及 录 入 要 求 。（ 一 ） 患 者 一 般 情 况 可 由 系 统 自 动 生 成 ， 包 括 姓 名 、 性 别
31、 、年 龄 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 出 生 地 、 职 业 、 入 院 时 间 、 记 录 时 间 、 病史 陈 述 者 等 内 容 。 （ 二 ） 主 诉 是 指 促 使 患 者 本 次 住 院 就 诊 的 主 要 症 状 （ 或 体 征 ）及 持 续 时 间 。（ 三 ） 现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 记 录 。 内 容 包 括 发 病 情 况 、 主 要 症 状特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 、 伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 、
32、 睡 眠 、饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 等 。与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情 况 ， 可在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 （ 四 ） 既 往 史 是 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包 括 既 往一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输血 史 、 食 物 或 药 物 过 敏 史 及 系 统 回 顾 等 。（ 五 ） 个 人 史
33、 ， 婚 育 史 、 月 经 史 ， 家 族 史 具 体 书 写 内 容 及 要求 参 照 河 北 省 病 历 书 写 规 范 细 则 （ 试 行 ） 执 行 。 。（ 六 ） 体 格 检 查 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 记 录 。 内 容 包 括 体 温 、脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 ， 一 般 情 况 ， 皮 肤 、 粘 膜 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 ， 头部 及 其 器 官 ， 颈 部 ， 胸 部 （ 胸 廓 、 肺 部 、 心 脏 、 血 管 ） ， 腹 部 （ 肝 、脾 、 肾 等 ） ， 直 肠 肛 门 ， 外 生 殖 器 ， 脊 柱 ， 四 肢 ， 神 经
34、系 统 等 。（ 七 ） 专 科 情 况 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 。 （ 八 ） 辅 助 检 查 是 指 入 院 前 所 作 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检查 及 其 结 果 。 应 分 类 按 检 查 时 间 顺 序 记 录 检 查 结 果 ， 如 系 在 其 他 医疗 机 构 所 作 检 查 ， 应 当 注 明 该 机 构 名 称 及 检 查 号 及 检 查 时 间 。 （ 九 ） 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ， 综 合 分析 所 作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项
35、时 ， 应 当 主 次 分 明 。 对 待 查 病例 应 列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 入 院 时 的 诊 断 一 律 写 “ 初 步 诊 断 ” 。写 在 入 院 记 录 末 页 中 线 右 侧 。 修 正 诊 断 ： 凡 “ 症 状 待 诊 ” 的 诊 断 ， 以 及 出 院 诊 断 与 入 院 诊断 相 差 太 大 ， 上 级 医 师 应 做 出 “ 修 正 诊 断 ” ， 写 在 入 院 记 录 末 页 的右 侧 （ 在 初 步 诊 断 下 方 书 写 ） ， 并 注 明 日 期 ， 修 正 医 师 签 名最 后 诊 断 ： 出 院 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据
36、 患 者 住 院 期 间 情 况 ，综 合 分 析 所 作 出 的 最 后 诊 断 ， 写 在 入 院 记 录 末 页 的 左 侧 （ 与 初 步 诊断 同 高 处 ） ， 并 注 明 日 期 ， 医 师 签 名 。（ 十 ） 显 示 录 入 入 院 记 录 的 医 师 数 字 认 证 签 名 。第三十五条第三十五条第三十五条第三十五条再 次 或 多 次 入 院 记 录 是 指 患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次或 多 次 在 同 一 医 疗 机 构 住 院 时 录 入 的 记 录 。 其 主 诉 是 记 录 患 者 本 次入 院 的 主 要 症 状 （ 或 体 征 ） 及 持 续 时 间
37、 ； 其 现 病 史 要 求 首 先 对 本 次住 院 前 历 次 住 院 诊 疗 有 关 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再 记 录 本 次 入 院 的 现病 史 。第三十六条第三十六条第三十六条第三十六条患 者 入 院 不 足 24小 时 出 院 的 ， 可 以 录 入 24小 时内 入 出 院 记 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时 间 、出 院 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 出 院 情 况 、 出院 诊 断 、 出 院 医 嘱 等 。第三十七条第三十七条第三十七条第三十七条
38、患 者 入 院 不 足 24小 时 死 亡 的 ， 可 以 书 写 24小 时内 入 院 死 亡 记 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时间 、 死 亡 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 （ 抢 救 经 过 ） 、死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 等 。第三十八条第三十八条第三十八条第三十八条病 程 记 录 是 指 继 入 院 记 录 之 后 ， 对 患 者 病 情 和 诊疗 过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容 包 括 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 重 要的 辅
39、助 检 查 结 果 及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊 意 见 、 医 师分 析 讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 、 向 患者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。第三十九条第三十九条第三十九条第三十九条病 程 记 录 的 内 容 及 录 入 要 求 。（ 一 ） 首 次 病 程 记 录 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 录入 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 入 院 8小 时 内 完 成 。 首 次 病 程 记录 的 内 容
40、 包 括 病 例 特 点 、 初 步 诊 断 、 诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 、 诊 疗 计划 等 。 书 写 内 容 及 要 求 参 照 河 北 省 病 历 书 写 规 范 细 则 （ 试 行 ） 实 施 。 （ 二 ） 日 常 病 程 记 录 是 指 对 患 者 住 院 期 间 诊 疗 过 程 的 经 常 性 、连 续 性 记 录 。 由 经 治 医 师 录 入 ， 也 可 以 由 实 习 医 务 人 员 或 试 用 期 医务 人 员 录 入 但 应 有 经 治 医 师 审 阅 确 认 。 录 入 日 常 病 程 记 录 时 ， 系 统自 动 生 成 记 录 时 间 ， 另 起 一
41、 行 记 录 具 体 内 容 。 对 病 危 患 者 应 当 根 据病 情 变 化 随 时 录 入 病 程 记 录 ， 每 天 至 少 1次 ， 记 录 时 间 应 当 具 体 到分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至 少 2天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 患者 ， 至 少 3天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 新 入 院 患 者 应 有 连 续 3天 的 病 程记 录 ， 对 于 手 术 患 者 ， 在 术 前 1天 必 须 有 手 术 医 师 查 房 记 录 ， 术 后当 日 、 次 日 、 第 三 日 应 有 术 者 或 上 级 医 师 查 房 的 病
42、 程 记 录 。（ 三 ） 上 级 医 师 查 房 记 录 是 指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、 诊断 、 鉴 别 诊 断 、 当 前 治 疗 措 施 疗 效 的 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 等 的 记录 。 对 新 入 院 的 危 急 重 患 者 入 院 24小 时 内 ， 应 有 上 级 医 师 查 房 记录 。 主 治 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 于 患 者 入 院 48小 时 内 完 成 。 内 容包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 补 充 的 病 史 和 体 征 、 诊 断 依据 与 鉴 别 诊 断 的 分
43、 析 及 诊 疗 计 划 ， 包 括 患 者 病 情 的 评 估 情 况 等 。 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 查房 的 记 录 ， 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 对 病 情 的 分析 和 诊 疗 意 见 等 。 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 首 次查 房 记 录 应 当 于 患 者 入 院 72小 时 内 完 成 。上 级 医 师 查 房 记 录 要 求 书 写 及 时 ， 一 般 情 况 下 主 治 医 师 查 房 每周 不 少
44、于 2次 ， 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资格 医 师 查 房 每 周 不 少 于 1次 。（ 四 ） 疑 难 病 例 讨 论 记 录 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 有 关 医 务 人 员 参 加 的 ， 对 确 诊困 难 或 疗 效 不 确 切 病 例 讨 论 的 记 录 。 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 、参 加 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 、 具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小 结 意 见等 。
45、疑 难 病 例 讨 论 记 录 应 注 意 按 发 言 人 顺 序 记 录 每 个 参 加 讨 论 者 的分 析 意 见 ， 不 能 只 写 综 合 讨 论 结 果 。 疑 难 病 例 讨 论 记 录 必 须 有 上 级医 师 数 字 认 证 签 名 。 疑 难 病 例 讨 论 结 束 后 ， 主 管 医 师 当 天 应 该 书 写 疑 难 病 例 讨 论 后的 病 程 记 录 ， 对 本 次 疑 难 病 例 讨 论 作 出 总 结 并 制 定 下 一 步 诊 疗 方案 。 （ 五 ） 交 （ 接 ） 班 记 录 是 指 患 者 经 治 医 师 发 生 变 更 之 际 ， 交 班医 师 和 接
46、 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总 结 的 记 录 。交 班 记 录 应 当 在 交 班 前 由 交 班 医 师 录 入 完 成 ； 接 班 记 录 应 当 由 接 班医 师 于 接 班 后 24小 时 内 完 成 。 交 （ 接 ） 班 记 录 的 内 容 包 括 入 院 日期 、 交 班 或 接 班 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 交 班 注 意 事 项 或 接 班诊 疗 计 划 、 医 师 数 字 认 证 签
47、名 等 。 （ 六 ） 转 科 记 录 是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ， 经 转 入 科 室 医师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师 分 别 录 入 的 记录 。 包 括 转 出 记 录 和 转 入 记 录 。 转 出 记 录 由 转 出 科 室 医 师 在 患 者 转出 科 室 前 录 入 完 成 （ 紧 急 情 况 除 外 ） ； 转 入 记 录 由 转 入 科 室 医 师 于患 者 转 入 后 24小 时 内 完 成 。 转 科 记 录 内 容 包 括 入 院 日 期 、 转 出 或转 入 日 期 ， 转 出 、 转
48、 入 科 室 ， 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 转 科 目 的 及 注意 事 项 或 转 入 诊 疗 计 划 、 医 师 数 字 认 证 签 名 等 。 （ 七 ） 阶 段 小 结 是 指 患 者 住 院 时 间 较 长 ， 由 经 治 医 师 每 月 所 作病 情 及 诊 疗 情 况 总 结 。 阶 段 小 结 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 小 结 日 期 ，患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗
49、 经 过 、目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 诊 疗 计 划 、 医 师 数 字 认 证 签 名 等 。 交 （ 接 ） 班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 。（ 八 ） 抢 救 记 录 是 指 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 。因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 录 入 病 历 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况 、抢 救 时 间 及 措 施 、 参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 称 等 。 （ 九 ） 有 创 诊 疗 操 作 记 录 是 指 在 临 床 诊 疗 活 动 过 程 中 进 行 的 各种 诊 断 、 治 疗 性 操 作 (如 胸 腔 穿 刺 、 腹 腔 穿 刺 等 )的 记 录 。 应 当 在 操作 完 成 后 及 时 录 入 。 内 容 包 括 操 作 名 称 、 操 作 目 的 、 操 作 时 间 、 操作 步 骤 、 结 果 及 患 者 一 般 情 况 ， 记 录 过 程 是 否 顺 利 、 有 无 不
