1、中华 血液学杂 志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期 Chin J Hematol ，June 2013，Vol. 34，No.6 血细 胞形态 学分析中国专 家共识 （2013 年版） 中华 医学会血液学分会实验诊 断血液学学组 血细 胞形态 学分析是血液病诊 断分型的基本实 验 室检查 ，现 今，国内不同单 位在血细 胞分析的操 作、形态 学描述术语 和报 告等方面极不统 一1 。为 了 规 范血细 胞形态 学分析，中华 医学会血液学分会实 验诊 断血液学学组组织 国内有关专 家在系统 复习 文 献的基础 上结 合我国实际 情况，经过 反复讨论 ，形 成了本共识 。 一、名词 与
2、定义 1髓系原始细 胞：髓系原始细 胞包括原粒细 胞、 原单 核细 胞和原巨核细 胞。原粒细 胞分为 两类 ：一 类 是无嗜天青颗 粒的原粒细 胞（亦称原粒细 胞I 型）， 另一类 是有嗜天青颗 粒的原粒细 胞（亦称原粒细 胞 型） 2 。原粒细 胞与早幼粒细 胞的鉴别 点是早幼粒 细 胞有清晰可辨的高尔基区（油镜 下表现为 核旁空 晕 区）。幼单 核细 胞、急性早幼粒细 胞白血病的粗颗 粒和细颗 粒早幼粒细 胞、M2b 的异常中幼粒细 胞为 原始细 胞等同细 胞（应归 人原始细 胞计 数中）。原红 细 胞只有在诊 断纯红 系白血病时视为 原始细 胞等同 细 胞归 入原始细 胞计 数中。不成熟
3、单 核细 胞3 以及 小的发 育异常巨核细 胞和微巨核细 胞不是原始细 胞 等同细 胞，不应计 人原始细 胞计 数中。 2不成熟单 核细 胞：单 核细 胞包括原单 核细 胞、 幼单 核细 胞、不成熟单 核细 胞和单 核细 胞3 。不成 熟单 核细 胞胞体比单 核细 胞小，胞质 嗜碱性比幼单 核细 胞弱但比单 核细 胞强，胞核转 曲有切迹，核 染色质 比幼单 核细 胞更浓 集，极少可见 核仁3 。从形 态 上区分幼单 核细 胞、不成熟单 核细 胞和单 核细 胞 有利于急性髓系白血病(AML)M5b 与慢性粒一单 核 细 胞白血病的鉴别诊 断。 3发 育异常：发 育异常( dysplasia)4
4、是指形态 学上异常发 育，并不是与骨髓增生异常综 合征(MDS) 同义 。这 一名词 只能用于 3 个髓系系别 ，其他系别 细 胞表现 相似而形态 学上异常发 育者，如淋巴细 胞 和浆细 胞，应 依惯 例冠以“ 不典型(atypical)” ，“ 不典 型” 也适用于肥大细 胞。造血发 育异常可产 生细 胞学 异常的红细 胞 如异形红细 胞或二形性(dimorphic) 红 细 胞组 群 或血小板（如巨型、少颗 粒或有异常颗 粒）， 然而， “ 发 育异常” 这 一名词应 限用于有核细 胞。正在 接受集落刺激因子治疗 的患者不能进 行发 育异常评 估。此外，中性粒细 胞颗 粒增多、增粗常常是感
5、染所 致，这 种细 胞在诊 断 MDS 或确认 AML 多系发 育异 常时 不应计 人发 育异常细 胞中。 4原始细 胞非红 系细 胞计 数：原始细 胞非红 系 细 胞计 数(NEC) 是 1985 年 FAB 协 作组 AML 修订诊 断标 准中为 了鉴别 AML 与 MDS 而提出的。为 了鉴 别AML-M6 和MDS ，在骨髓有核细 胞分类计 数时 ， 当红 系有核细 胞占骨髓有核细 胞比例0.50 时 ，原始 细 胞比例应 按 NEC （除去红 系有核细 胞以及淋巴细 胞和浆细 胞等非造血细 胞）计 算，如果原始细 胞比 例0.20 则应诊 断 M6 ，否则诊 断 MDS 。当确定患者
6、 是诊 断AML 或 MDS 后，在进 一步进 行分型诊 断时 ， AML 是按原始细 胞占 NEC 的比例，而 MDS 则 是 按原始细 胞占有核细 胞的比例。 二、血细 胞形态 学分析步骤 1标 本收集与涂片制备 ： 取髂 骨（一般取自髂 后上嵴 ，如果患者只能平 卧或根据病情需要，必要时 取自髂 前上嵴 或胸骨， 儿童还 可以选择胫 骨）骨髓液涂于载 玻片上，涂片 上血膜应 位于涂片中央位置，呈“ 舌头 状” ，分为头 、 体、尾三部分，一般涂片 10 张 5-6 。每张 骨髓涂片应 用铅 笔清晰注明患者姓名、标 本来源、取材日期，并 附有唯一的条形码标识 。血膜过 厚、涂片过 于弥漫
7、分布、出现 凝块 ，均属于不合格标 本。 2涂片染色： 选 取 2 张 合格骨髓涂片进 行染色，染液选 取瑞 氏一姬姆萨 复合染液7 ，通常情况下，室温染色 1530min ，流水冲去染液，待干燥后贴 上纸质标签 ， 注明患者姓名、标 本来源、取材日期及唯一的条形 码标识 。 注意事项 ： 未干透的血膜不能染色，否则 染色时 血膜易 脱落； 注意染色时间 与染液浓 度、染色时 温度成反（ （ 中华 血液学杂 志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期 比，而与细 胞数量成正比； 冲洗时 不能先倒掉染液，应 用流水冲去，以 防染料沉淀在血膜上； 染色过 淡时 ，可以复染； 染色偏酸或偏碱时
8、，均应 更换缓 冲液重染。 对 于细 胞中各种蛋白质 而言，如环 境 pH3 ：5。 (2) 油镜 分析： 从血膜中部（体尾交界部）开始，由上至下（或 由下至上），进 行骨髓有核细 胞(ANC) 计 数，包括原 粒细 胞、早幼粒细 胞、中幼粒细 胞、晚幼粒细 胞、中 性杆状核细 胞、中性分叶核细 胞、嗜酸粒细 胞、嗜碱 粒细 胞、原单 核细 胞、幼单 核细 胞、不成熟单 核细 胞、单 核细 胞、淋巴细 胞、浆细 胞和有核红细 胞，不 包括巨核细 胞、巨噬细 胞和非造血系统细 胞。至少 计 数各类 有核细 胞 500 个（如果细 胞数过 少可计 数 2 张 涂片或仅计 数 200 个），根据髓系
9、（包括粒系和 单 核细 胞系）细 胞总 数和红 系细 胞总 数算出髓系： 红 系比例。 详细观 察各系统细 胞： 粒细 胞系统 ：观 察每一阶 段细 胞的比值 、细 胞的大小、细 胞核形态 及成熟度、胞质 的颜 色及内 容物（空泡、吞噬物、颗 粒、Auer 小体）。 红细 胞系统 ：各阶 段细 胞比值 ，形态 有无变 异（如巨幼样变 、多核、核出芽等），胞质 量及颜 色， 是否有点彩、H-J 小体等，成熟红细 胞大小、中心浅 染区大小、形态变 异等。 单 核细 胞系统 ：观 察每一阶 段细 胞的比值 、 细 胞的大小、细 胞核形态 及成熟度，胞质 的颜 色和 内容物（空泡、包涵体、Auer 小
10、体等）。 淋巴细 胞系统 ：各阶 段细 胞比值 、大小形态 及胞质 内有无空泡、包涵体等。特别 要注意观 察淋 巴细 胞胞质 多少、颜 色有何变 异。如果淋巴细 胞呈 聚集性分布，则这 些呈聚集性分布的淋巴细 胞不应 计 入 ANC ，但应 在报 告中加以描述。 浆细 胞系统 ：占有核细 胞的百分数，有元原 浆细 胞、幼浆细 胞，浆细 胞胞质 有无其他病理改变 。 巨核细 胞系统 ：分类计 数 25 个巨核细 胞，计 数各分化成熟阶 段巨核细 胞数。要注意巨核细 胞的 大小、形态 、成熟程度、胞质 中的颗 粒及有无空泡变 性。血小板多少及形态 、分布。 骨髓小粒：判断细 胞占骨髓小粒的面积 和
11、骨中华 血液学杂 志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期 髓小粒的细 胞成分（造血细 胞和非造血细 胞比例）。 特殊细 胞及分类 不明细 胞：注意涂片中有无 细 胞成团 和巨大病理细 胞（如尼曼一匹克细 胞、转 移瘤等）。在计 数分类过 程中，可能会见 到个别 有核 细 胞，其形态 特异，不能归 人系统 ，属分类 不明细 胞，其形态应详细 描述。 非造血细 胞：计 数 500 个有核细 胞时 ，会观 察到肥大细 胞、网状细 胞、成骨细 胞、破骨细 胞等非 造血细 胞，不应计 入有核细 胞计 数，但应 在骨髓报 告中加以描述。 寄生虫，如疟 原虫、黑热 病小体等。 (3) 外周血细 胞计
12、 数： 在骨髓穿刺时 同时应 取外周血涂片、染色，进 行有核细 胞分类计 数（200个细 胞）和细 胞形态 分析， 并进 行网织红细 胞计 数（这对结 合骨髓有核细 胞计 数来判断红细 胞系高增生时红细 胞系是有效造血还 是无效造血尤显 重要）。形态 学分析要求同骨髓涂片。 三、血细 胞形态 学分析报 告 骨髓分析报 告应 包括的信息见 表 l6 ，骨髓报 告 应 包括外周血细 胞计 数，如血红 蛋白值 、白细 胞计 数和白细 胞分类计 数（中性粒细 胞、嗜酸粒细 胞、嗜 碱粒细 胞、单 核细 胞、淋巴细 胞和其他可能存在的 细 胞）和血小板计 数，以及外周血涂片细 胞形态 学 描述。 骨髓报
13、 告中应 描述骨髓穿刺取材（包括涂片制 备 和染色）是否满 意。骨髓涂片是否有骨髓小粒， “ 干” 抽，或为 血液稀释 抽吸也应 加以说 明。 对 骨髓细 胞增生程度的判断，骨髓活检 切片好 于骨髓涂片，特别 是患者伴有骨髓纤维组织 增生时 。 一些异常表现 ，如细 胞坏死或呈胶冻 状、背景染色、 细 胞间 蛋白样 物质 、缗钱 状或结 晶体等也应 加以描 述。 所有系别细 胞和观 察到的任何异常细 胞均应 做 出量和质 的描述。红 系和粒系细 胞的比例（增高、正 常或减少）、成熟是否正常以及形态应 加以详细 描述。 应报 告原始细 胞比例、淋巴细 胞和浆细 胞比例以及 是否有形态 异常、巨核
14、细 胞数和形态 。当巨噬细 胞 数增多时应 加以指出，形态 异常（噬血或噬红细 胞、 有诸 如微生物或晶体等包含物、胞质 空泡或海蓝组 Chin J Hematol ，June 2013，Vol. 34，No.6 织细 胞）也应 描述。肥大细 胞增多、任何不典型形态 特征或聚集均应 加以记录 。任何异常细 胞或成堆分 布转 移瘤细 胞应 加以描述，如果破坏细 胞显 著增多 也应 描述。 髓过 氧化物酶(myeloperoxidase ，POX) 染色、苏 丹黑 B 染色(SudanblackB ，SBB) 、氯 乙酸 AS-D 萘 酚酯 酶染色(naph-thol AS-D chloroace
15、tate esterase ， NAS-DCE) 、- 丁酸萘 酚酯 酶染色（alpha-naphthyl butyrate esterase ，-NBE ）、酸性非特异性酯 酶染色 ( acid non-specific esterase ，ANAE) 、过 碘酸- 碱性复 红 反应 （PAS ，又名糖原染色），以及酯 酶+ 氟化钠 抑 制实验 有助于原粒细 胞、早幼粒细 胞、原单细 胞、幼 稚单 核细 胞和原幼淋巴细 胞的确认 。中性粒细 胞碱 性磷酸酶(N-ALP) 和铁 染色(iron staining) 也应 列为 常规检查 。 如果可以依据形态 学做出明确诊 断则 在报 告结 论
16、中写出诊 断，不能做出明确诊 断的，则应对 主要 发现 做出描述。如果此次骨髓穿刺是对 疾病进 行监 测 且此前做过 骨髓穿刺，则 此次骨髓发现应 与前次 做比较 ，对变 化做出描述。中华 血液学杂 志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期 Chin J Hematol ，June 2013，Vol. 34，No.6 表 1 骨髓穿刺涂片报 告示例 医院名称： 骨髓涂片 ID 号： 患者资 料：ID 号、姓名、年龄 、性别 、主要症状和体征 初步诊 断：骨髓穿刺日期、部位、穿刺难 易程度（如干抽） 外周血：血红 蛋白值 、白细 胞计 数和分类计 数、血小板计 数 骨髓涂片形态 学描述 取
17、材、涂片和染色的质 量 细 胞增生程度 有核细 胞分类计 数（通常计 数 500 个有核细 胞） 粒系：红 系= X:l 髓系：粒系百分比（增高、正常、减低），各阶 段比例（左移、正常、右移），各阶 段粒细 胞形态 有无异 常。单 核细 胞比例形态 描述 红细 胞系：红 系百分比（增高、正常、减低），组 成，幼红细 胞形态 描述，成熟红细 胞形态 描述 巨核细 胞系：低倍镜 全片共见 巨核细 胞 XX 个，分类 25 个，其中，原始巨核 X 个，幼稚巨核 X 个，成熟 有血小板形成巨核 X 个，成熟无血小 板形成巨核 X 个，裸核 X 个。血小板数量、分布（单 个散在、小堆、 大堆、大片状），
18、形态 （有无大血小板或不聚集） 淋巴细 胞：淋巴细 胞比例和形态 描述 浆细 胞：浆细 胞比例和形态 描述 其他造血细 胞 异常细 胞（如转 移瘤细 胞） 外周血涂片细 胞分类计 数的比例和形态 学描述 结论 ： 签 字和报 告日期： 参加共识讨论 的专 家： 中国医学科学院血液病医院（王建祥、肖志坚 ）； 第二军 医大学长 海医院（王健民、宋献民、周 虹）； 上海交通大学医学院附属瑞金医院（熊树 民、 赵维 莅）； 北京大学人民医院（刘开彦）； 南京医科大学第一附属医院（李建勇）； 华 中科技大学附属同济 医院（周剑 峰、黄丽 芳）； 第二军 医大学长 征医院（侯健）； 苏 州大学第一附属医
19、院（陈苏 宁、何军 ）； 山西医科大学附属第二医院（杨 波）； 第四军 医大学附属西京医院（陈协 群）； 天津医科大学总 医院（邵宗鸿 、刘鸿 ）； 浙江大学医学院第一附属医院（童向民）； 中国医科大学第一附属医院（王亚 柱）； 福建医科大学附属协 和医院（黄慧芳）； 河北燕达医院陆 道培血液肿 瘤中心（伍平）； 贵 阳医学院附属医院（王季石）； 中国医学科学院北京协 和医院（赵 永强）； 南方医科大学南方医院（徐兵）； 北京大学第一医院血液室（朱平）； 吉林大学医学院第一附属医院（崔久嵬）； 哈尔滨 市血液肿 瘤研究所（邱林）； 上海交通大学医学院附属仁济 医院（陈 芳源）； 河南省人民医院
20、血液病研究所（翟亚 萍） （执 笔：肖志坚 ） （主审 ：王健民、陈协 群） 参考文献 1 肖志坚 ，郝玉书 进 一步规 范和细 化我国 血细 胞形态 学检验 中华 血液学杂 志，2011， 32： 73 -74. 2 Mufti GJ, Bennett JM, Goasguen J,et al.Diagnosis and classifcation of myelodysplastic syndromes: International Working Group on中华 血液学杂 志 2013 年 6 月第 34 卷第 6 期 Morphology of myelodysplastic s
21、yndrome (IWGM- MDS) consensus proposals for the definition and enumeration of myeloblasts and ring sideroblasts. Haematologica, 2008, 93:1712-1717. 3 Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ, et al. Morphological evaluation of monocytes and their precursors. Haematologica, 2009,94:994-997. 4 Zini G, Bain B,
22、 Bettelheim P, et al.AEuropean consensus report on blood cell identification: terminology utilized and morphological diagnosis concordanceamong28expertsfrom17countrieswithin the European LeukemiaNet network WP10, on behalf Chin J Hematol ，June 2013，Vol. 34，No.6 of the ELN Morphology Faculty. Br J Ha
23、ematol, 2010, 151:359-364. 5 Bain BJ. Bone marrow aspiration. J Clin.Path, 2001, 54: 657-663. 6 Lee SH, Erber WN, Porwit A, et al: ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. Int J Lab Hematol, 2008 , 30 :349-364. 7 Woronzoff-Dashkoff KK. The wright-giemsa stain. Secrets revealed. Clin Lab Med, 2002, 22:15-23. ( 收稿日期 :2013-05-04)
