1、规现象出现 ,坚决杜绝冒名顶替 、欺骗 、审核不严格等情况的发生 ,一经发现 ,要对相关人员和科室给予经济和行政上的处罚 。参考文献 李建华适应新形势 履行新使命 推动军队医疗保障制度改革深入发展 解放军卫勤杂志 ,(): 毛常学军队医疗保障制度改革动因与新模式解析解放军卫勤杂志 ,(): 但秀娟 ,冷金昌 ,王琳娜优惠医疗家属实行军地医疗保险双轨运行初探 解放军医院管理杂志 ,(): 张献志 ,鱼敏 ,毛常学 军队优惠医疗家属参加社会医疗保险可行性研究 解放军医院管理杂志 ,():新版病案首页中常见填写缺陷与对策 辽宁葫芦岛 解放军 医院 杨娜娜袁艳辉尹鹏澎【摘要 】规范病案首页的填写 ,提
2、高病案的整体质量 。对病案首页填写中发现的问题进行统计 、归类 、分析 。结果发现病案首页缺陷主要以诊断信息错填为主 ,其他各项信息以漏填为主 ,明确了整改方向 ,制定了整改的对策及方法 。病案首页各项数据填写的准确性 ,关系到各种医疗统计数据的准确性 ,更是处理医疗纠纷 、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据 。关键词 :病案首页 ;缺陷 ;处理对策中国图书分类号 : 病案首页管理标准化是实行病案科学管理的基础 ,病案首页是患者从入院开始到出院治疗全过程的浓缩 。它提供了住院患者的基本情况 、诊断 、手术 、抢救与转归 、输血情况 、病案价值 、费用等基本信息 ,一份完整的病案可充分体现出医
3、疗质量的高低 。总后卫生部版新版病案首页将患者信息分为基本信息 、诊断信息 、手术信息 、其他信息和费用信息部分 。通过两年的应用 ,结合自己在实际工作中经常遇到的病案首页填写过程中出现的问题 ,现总结归纳如下 。 基本情况利用 “病案编目子系统 ”以及 “军队医院统计数据上报系统 ”,查询了我院年月出院病案总数及核查错误情况 。年月我院出院患者人次 ,无缺陷病案首页份 ,占,缺陷病案首页份 ,占。其中错填率占,漏填率占。诊断信息以错填为主 ,其他各项信息以漏填为主 。见表。表 年 月病案首页填写缺陷情况统计表项目 错填数及所占比例 ()漏填数及所占比例 ()基本信息 () ()诊断信息 ()
4、 ()手术信息 () ()其他信息 () ()合计 () () 问题 责任心不足出现的问题()基本信息栏存在的问题 :基本信息为患者最基本的信息 ,漏填或错填都会为将来确认患者造成较大困难 。由门诊住院登记处填写的基本信息错误主要是录入信息不准确和一些逻辑性错误 :军队患者年龄小于岁 ,离休干部出生年月大于年 、年龄大于岁人员依旧在职 ;年龄在周岁以下 “已婚 ”;没有区分义务兵和士官的身份差别 ,将士兵笼统的录成义务兵 ;联系方式录入不全 ,如身份为军 、师 、团以下 、士兵和职工 ,本人单位电话号码为空项 ;军人诊断为精神疾病 ,工作单位 、通信地址 、体系单位录入不完整 ;海勤人员工作单
5、位没有含艇 、舰 、船 等 ;军队人员的费别不是 “免费 ”、“包干 ”、“减费 ”、“其他 ”、军队医改 等 ;隶属大单位与人员类别不一致 。医师填写部分主要错误是否军事训练伤未按规定填写等 。()诊断信息栏存在的问题 :病理诊断 、院内感染空项 。病历中有病理报告 ,首页病理诊断栏未填写 。而规范化的填写应为指活体组织检查或外科手术切除脏器 ,或尸体所进行的病理组织学诊断。当医院感染成为本次住院期间主要治疗的疾病时 ,应将其列为主要诊断 ,同时在院内感染栏还需重复填写 ,这项漏填主要是有些医师未完全理解和掌握院内感染标准而漏报 ,造成院内感染率极低 。损伤和中毒的外部原因不完整或漏填 。损
6、伤中毒原因经常漏填或笼统写 “外伤 ”、“摔倒 ”等模糊字眼 。在职军人军事训练伤栏必须选填 “是 ”或 “否 ”。当军事训练伤栏选人民军医年解放军 医院医学论文专刊 择 “是 ”时 ,损伤和中毒的外部原因栏必须填写军训中意外损伤或军训中意外刀刺伤 ,对应的编码分别为和 。诊断符合情况存在的问题 。新版病案首页将诊断符合情况分为 “未做 ”、“符合 ”、“不符合 ”、“不肯定 ”,要求临床与病理 、术前与术后 、放射与病理栏必须根据实际情况选择 “符合 ”与 “不符合 ”、“不肯定 ”、“未做 ”等 ;门诊与出院 、入院与出院栏必须选择“符合 ”、“不符合 ”、“不肯定 ”之一 。常见的错误有
7、医师未做病理或手术时就漏选 “未做 ”,或者选择后项而又没有对应的病理诊断名称或手术名称 。()手术信息栏存在的问题 :新版病案首页增加了一助二助和麻醉医师姓名 ,医师未按手术记录填写或漏填 ,尤其是局部麻醉小手术 ,当术者与麻醉者是同一人时 ,医师最容易漏填麻醉医师姓名 。()其他信息栏存在的问题 :一是出院方式与治疗结果不一致 ,当治疗结果栏不为死亡时 ,不能选择尸检标志 ,出院方式栏不能选择 “死亡 ”;当治疗结果栏为 “死亡 ”时 ,出院方式只能选择为“死亡 ”。二是病危病重天数 、护理天数与医嘱天数不一致 ,确诊天数应小于住院天数 ;各类护理天数之和应小于住院天数 ;病危天数病重天数
8、不能大于住院天数 。三是新版首页增加了、可为各级疾病监控中心对各种传染病的监测提供准确信息 ,要求根据此次住院检查结果如实填写 “未做 ”、“阴性 ”、“阳性 ”之一 。四是未填写质控日期或质控日期填写错误等 。 概念模糊不清出现的问题()主要诊断概念不明确 :新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和次要诊断 ,主要诊断应选择对健康危害最大 、花费医疗精力最多 、医治时间最长的疾病 。常见问题 :一是临床医师常把次要诊断作为主要诊断 ,如急性上呼吸道感染入院治疗期间出现急性心肌梗死 ,应选择急性心肌梗死为主要诊断 ,而不是上呼吸道感染 ;二是将手术名称作为主要诊断 ,如门诊行左侧乳腺肿物活检 ,病
9、理诊断“乳腺导管癌 ”,主要诊断应为 “左侧乳腺导管癌 ”,而非“乳腺肿物活检术后 ”;三是将产科正常分娩作为主要诊断 ,而产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 ,如 “前置胎盘 ”。()诊断名称选择不准确 :以临床症状代替诊断 ,如 “消化道出血 ”“梗阻性黄疸 ”;以检查结果代替诊断 ,如 “肝脏占位 ”“肺部阴影 ”等 ;意向性诊断 ,如 “发热待查 ”,“腹痛待查 ”等 。()诊断名称填写不规范 :主要诊断栏最多只能填写两个诊断 ,并发症填写在其他诊断栏 ,对应的出院情况栏中必须选择 “治愈 ”、“好转 ”、“无效 ”、“未治 ”、“死亡 ”、“其他 ”之一 。还有就是将一个疾病
10、诊断分成两个诊断 ,如 “十二指肠球部溃疡并穿孔 ”写成 “上消化道穿孔 ,十二指肠球部溃疡 ”;简化书写 ,如 “脾亢 ”,“上感 ”等 。()根本死亡原因填写不准确 :根本死亡原因指直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤 ,或造成致命损伤的那个事件或暴力地情况 。个别医师对根本死亡原因概念不明确 ,常与直接死亡原因相混淆 ,大多数填写的都是临死前情况 ,如 “心力衰竭 ”,“呼吸衰竭 ”等 。 对策 提高认识 加强责任心病案首页涉及到住院登记处 、住院医师 、主治医师 、科主任 、质控医师 、质控护士 、质控人员 、病案室编码人员等多环节 、多人员协同完成的 ,各环节除负责本环
11、节工作填写无误外还有核查上一级信息准确 、真实 、可靠的责任 。作为患者信息第一来源录入者的住院登记处人员 ,多数为地方聘用制人员 ,缺乏对部队基本知识的了解 ,科室应将此内容作为岗前培训的重点 。还应主动要求军队患者提供有效身份证件 ,务必认真核对 、认真填写身份 、合同单位 、工作单位及联系电话 、人员类别及隶属大单位等信息 ,确保基本信息的准确性 。 严格按照规范填写首页主要是要让医务人员掌握规范 ,采取各种不同的方式 ,对医务人员进行培训 。如将 首页填写的基本规范 纳入医师正规化学习培训课程 ,或制作成形象易懂的幻灯片放在院内局域网供参考学习 ,也可制作成口袋书下发科室 ,便于医务人
12、员日常学习 。机关和科室认真组织各级医师 、特别是新毕业的医师学习 军队医院病历书写与管理规则 ,并进行考核 ,考试合格才能上岗 。各科室医疗质控小组应定期组织本科室人员学习 首页填写的基本规范 ,做到人人熟悉规范 ,事事遵循规范 ,规范化操作 ,规范化书写 。 开展有关国际疾病分类标准的培训目前 ,我院与全军同步使用编码 ,机关及科室领导应加强临床医师对编码的学习和了解 ,只有这样 ,才能更准确地填写病案首页 ,为医疗数据统计工作奠定良好基础 。 建立合理奖惩机制 ,充分调动人员工作积极性我院目前成立三级质控组织 ,要求科室质控小组切实发挥质控作用 ,对每份病历做到住院医师自查 ,质控人员把
13、关 ,科主任再次审核 ,发现问题及时纠正 ,确保不合格病历不出科室 。科室医疗质控小组每月进行总结讲评 ,认真分析讨论 ,确定应改进的事项 ,制定改进措 人民军医年解放军 医院医学论文专刊 施 ,做到科室质控得力 、有效 。建立医务人员医疗技术缺陷档案计分制 ,每位医务人员每年基准分分 ,每次因医疗缺陷扣分均要从个人分中扣除 ,并与当月奖金挂钩 。以此作为个人评功评奖 、晋职晋衔的医疗实绩评分的参考依据 。 做好信息及时反馈工作信息反馈是终末质量控制的重要环节 ,病案室编码员在编码时 ,发现首页填写存在问题时 ,应及时反馈给经治医师 ,进行补充修正 。数据核查时发现问题及时反馈给相关科室 ,提
14、供错误类型和名单 ,让科室进行总结教育 。医疗质量管理委员会定期向临床 、医技等科室下发医疗质量管理评价表 ,进行交叉评价 ,经职能部门汇总分析 ,每月进行一次全院医疗质量讲评 ,并提出改进措施 、意见 。以 质控通报 方式在院内通报 ,以达到督促提高的目的 。 结语通过对病案首页填写中发现的问题进行统计 、归类 、分析 ,并制定一系列有效措施 。能够最大限度地杜绝病案首页存在的问题 。在形成保管利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求 ,才能保障病案信息的客观性 、公证性 、科学性 ,从而保护医患的合法权益 ,从根本上规范病案首页填写 ,提高病案管理质量。参考文献 仲剑平医
15、疗护理技术操作常规版 北京:人民军医出版社 ,: 郭运松 ,邓晓宁 ,胡翟慧 ,等规范病案首页填写提高病案质量中国病案,():病案首页填写中常见问题及控制对策 辽宁葫芦岛 解放军 医院 李小玲徐雅秀关键词 :病案首页 ;填写问题 ;控制对策中国图书分类号 : 病案首页是病案信息中最集中 、最重要 、最核心的部分 ,涵盖了患者的基本情况及患者接受治疗的疾病诊治 、手术 、转归和费用情况等医疗信息 ,从病案首页中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源。无论是统计报表、医院管理 ,还是科研病例检索 ,都离不开病案首页提供的信息 。确保病案首页的内容真实 、准确 、可靠是至关重要的 。我院近几年在医
16、院质控体系的严格控制下 ,病案首页的质量有了较大提高 ,但仍需继续加强 。我们根据 住院病案首页 填 写 要求 ,对我院住院病案首页常见问题及对策进行了探讨 。现报告如下 。 病案首页填写中常见问题 填写不认真在病案首页中项目错填的情况屡见不鲜 。如将家庭地址 、单位 、联系人或年龄等填错 ,患者的号或住院号填错 ,费别在职军人填为社会医保 ,婚姻状况儿童填已婚 ,确诊天数超出患者总入院天数 ,治疗天数填零等 。 填写不完全该填的项目不填 ,首页的每一栏都得填全 ,每一个项目都得与医护的记录相一致 。经常填写不全的项目包括血费 、血型 、输血的量 、输血的次数 ;患者有过敏史 ,过敏药物一栏未
17、填 ;出院诊断的治疗结果未填 ;接诊日期为空或不合乎逻辑 ;需随诊的患者随诊期限未填 ;质控的医师或质控护士未填 ;患者入院时的工作单位和电话号码缺项 ,这给日后的病情随访和问卷调查等工作照成了难以克服的困难 ;损伤或中毒的原因未填 ;病案首页的填写中规定 ,出院诊断疾病编码是或开头的 ,损伤中毒原因必须填写 ,要求填写致伤原因 、方式 、场所 、中毒物名称 、中毒方式等 ,此项漏填明显 ;有院内感染而遗漏填写 ;有手术的病历 ,手术信息填写不全 ,如切口 、愈合方式 、麻醉或手术医师未填 ;抢救天数 、抢救成功次数填写不全 ,不准确 ;缺病理诊断或病理符合情况等 。 判断不准确病案首页中的一些项目必须医师做出正确的判断 。如在部队医院 ,军人是医院服务的主要对象 ,而军人患者首页中的军事训练伤一栏 “是 ”或 “否 ”必须正确填写 ,而退休或医保患者不需填写 。如漏填会造成首页与病历不符 ,对于患者的评残及相应的优惠政策等都会造成影响 。出院诊断的治疗结果有治愈 、未治 、好转 、其他等 ,有的将无病情变化的填成好转 ,对于不能治愈的慢性病或重大疾病等填成治愈 ,而对于分娩 、健康查体 、手术后化疗的患者治疗结果必人民军医年解放军 医院医学论文专刊