1、急性心肌梗死的规范化治疗急性心肌梗死包括 ST 段抬高的心肌梗死（STEMI ）和非 ST 段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 。近 20 年来，经皮冠状动脉介入 (PCI) 治疗、特别是直接 PCI 和冠状动脉支架植入，使急性心梗死（AMI）的治疗方法发生了根本性的变革。新的临床试验结果正改变着人们对 AMI 再灌注治疗策略的选择。AMI 的治疗最主要的是要及早开通梗死相关冠状动脉实行心肌的再灌注，必须争分夺秒、真正体现“时间就是心肌”、 “时间就是生命”。获得真正意义上的再灌注备受关注，满意地开通梗塞相关血管、实现彻底和有效再灌注的假设包括：早期恢复血流；完全的心外膜血流；完全的心肌微循环血
2、流；血流的持续恢复等四个目标。开辟 AMI 患者的“绿色通道 ”，开设“胸痛门诊”或“胸痛专用通道”，培养公民的健康意识、知晓“胸痛 心绞痛和心肌梗死的征象”而及时到达有条件和能力进行有效救治的医疗单位就医至关重要，有利于有效地实施院前急救；同时，入院后各个环节的正确处理、及出院后的继续干预与治疗，对降低病死率、改善远期预后是非常重要的。在院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速地进行确诊，并进行初步危险分层，采用有效的止痛措施缓解胸痛，预防和处理心脏骤停。早期治疗中最重要的是尽快实施再灌注。在有条件的国家和地区，已开展院前溶栓治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死扩展和延展的目的。随后的治疗中应注意处理
3、泵衰竭、休克及致命性心律失常。后期治疗包括并发症处理和危险因素的评估及干预（即二级预防） ，旨在防止日后再发心肌梗死、心力衰竭和死亡。选择和采用正确有效的再灌注策略是获得最佳治疗效果的关键。再灌注治疗的方式主要包括溶栓疗法、介入治疗和冠状动脉旁路手术（CABG） ，但在 AMI 早期极少采用 CABG。一、ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）可供选择的方法包括：(1)直接 PCI；(2)溶栓后的 PCI：包含立即 PCI， 延迟性PCI， “易化 ”（facilitated）PCI，挽救性 PCI 即溶栓失败后的 PCI。溶栓后 PCI 的类型见图 1。因为单纯溶栓治疗本身能获得的 TIMI
4、3 级血流者最多只能达到 63-70，所以，采用直接 PCI、或在溶栓的基础上或溶栓后再 PCI 能够获得更高的再通率和更多的 TIMI 3 级血流。图 1、溶栓后 PCI 的类型与溶栓治疗相比，直接 PCI 的 TIMI 3 级血流率则能达到 90以上。循证医学的证据表明，无论采用 SK、t-PA 溶栓，多项研究汇粹分析的结果表明：溶栓治疗组的病死率 6.5、直接 PCI 组为 4.4，早期进行 PCI 能够使死亡的相对危险降低32。在无条件行直接 PCI 的医院, PRAGUE-2 研究提供的结果表明 ,AMI 后 3h 内,就地溶栓治疗和转院治疗的病死率没有显著差别，分别为 7.4和 7
5、.3（P0.05） ；但发病后 312h开始治疗的患者转院 PCI 能较就地溶栓组显著降低 30d 病死率：6.0对15.3（P90，远高于溶栓治疗，故在有相应设施条件、每年可完成相当数量PCI 的医院，并且梗死相关动脉（IRA）病变解剖适合 PCI 者，应首选直接 PCI，而不是溶栓治疗。对老年患者，有溶栓禁忌或合并心原性休克的患者，尤其应首选 PCI 治疗。在冠状动脉完全闭塞后 30 min 之内，无论采用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心肌梗死的发生。AMI 症状发生 2h 内，是治疗的最佳时间。院前溶栓临床试验结果显示，其溶栓开始时间比入院后溶栓平均提前约 1 h，病死率也降低 17。一
6、项比较院前溶栓和直接 PCI 的临床试验结果显示，从症状发生到开始溶栓，其时间延迟的中位数是 130 min，而到直接 PCI 的时间为 190 min；比较两组 30d 的复合终点(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性脑卒中)发生率为 8.2和 6.2，差异无显著性（P0.05） 。这说明，时间是选择再灌注治疗方式的极为重要的因素。美国大规模注册研究显示，仅有 8的患者能在发病 2 h 之内接受直接 PCI 治疗，而大部分患者接受再灌注治疗的时间都在发病 23h 之后。此时，溶栓药物已不如在发病 2h 之内对新鲜血栓那么有效，能被挽救的心肌量也显著减少。相比之下，此时直接 PCI 比溶栓
7、的再灌注效果好。直接 PCI 使心外膜下冠状动脉血流恢复更有效，TIMI 血流 3 级者90。在血管闭塞数小时后，也能较有效地恢复和改善心肌微血管床血流，而有利于限制心肌梗死范围，恢复冬眠心肌的血流灌注，促进心肌梗死区的愈合，防止梗死区心室壁的延展和后期的心室重塑。症状发生 6 h 之后，溶栓的疗效更为有限。尽管溶栓和 PCI 都是越早越好，但溶栓治疗对时间的依赖性更大。在发病 2h 之内溶栓或院前溶栓，其再灌注的疗效可能与直接 PCI 相当。但在症状发生 23 h 后，直接 PCI 的疗效则明显优于溶栓治疗。因此，根据患者的发病时间和所到达医院的条件来选择不同的再灌注治疗策略具有重要的实践意
8、义。STEMI 直接 PCI 实施标准: （1）操作标准：从就诊至球囊扩张开通 IRA 的时间在90 min 内完成；(2)熟练标准：手术操作者每年 PCI 数量超过 75 例；(3)导管室标准：每年 PCI 数量超过 200 例，其中至少 36 例行 STEMI 的直接 PCI，并且有心外科支持。2、 “易化”PCI：溶栓治疗的方法简便、容易普遍施行、有利于争取时间、且费用较PCI 低是其优点，但其再通率和 TIMI3 级血流者的比例较低，倘若发生致命性出血、特别是脑出血并发症则不能为人所接受。而 PCI 具有再通率高、TIMI3 级血流比例高等优点，但因有很高的技术和条件要求而限制了普遍应
9、用、尤其是直接 PCI 的施行，有时为了转送病人而花费宝贵时间。所以，结合两种方法的优点，通常先使用半剂量溶栓制剂或合用血小板糖蛋白b/a（GP b/a）受体拮抗剂，然后再进行 PCI。溶栓治疗可在患者转运途中进行，便于争取时间。这种再灌注治疗方式可能增强再灌注的效果，特别是心肌组织水平的再灌注。因为采用的“半量” 溶栓药，出血并发症的风险减少。然而，一旦发生出血并发症则可能抵消这一益处。早期的溶栓“易化”PCI 未能显示出优越性，反使病死率增高。近来，PCI 的结果表明： “易化”PCI 组患者到达导管室时IRA 再通并恢复 TIMI3 级血流者比单纯直接 PCI 者更多、且经过溶栓后在 1
10、 小时内由PCI 开通 IRA 并获得 TIMI3 级血流者康复后的左心室射血分数（LVEF）也显著高于单纯直接 PCI 组（P0.001） 。GP IIb/IIIa 受体拮抗剂“易化”PCI 的结果也支持这种联合治疗的益处。此外，在溶栓剂与 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用的基础上再 PCI，初步的结果表明获得 TIMI3 级血流者更多、联合终点事件更少、大出血并发症增多、但颅内出血未增加。“易化”PCI 是否优于直接 PCI？其远期疗效、风险/效益/ 费用比等尚需待大规模临床试验进一步研究和证实，现有的资料尚难以定论，需要继续探索。3、挽救性 PCI：对溶栓治疗失败、仍有缺血症状
11、或 ST 段抬高的患者，开通 IRA 的成功率很高，大多数患者可获益。4、转运 PCI：AMI 发病后至就医的时间决定再灌注治疗的方式。在发生症状 23 h 之内，如果患者到达一家不能进行直接 PCI 的医院，或者这家医院每年完成的 PCI 量较小，患者不愿意在这家医院接受 PCI 治疗。是就地溶栓治疗? 还是将患者转送到另一家有条件的医院接受 PCI？应当根据转送患者到另一家医院接受到直接 PCI 治疗需要多长时间来决定。DANAMI-2 的结果说明：30d 的终点事件更少：8.0对13.7,(P=0.0003)；PRAGUE1-2 的结果：30d 的病死率： 6.8对 10.8(P0.04
12、)。5 项比较溶栓和转院 PCI 的试验结果汇粹分析表明：转运 PCI 能够显著降低病死率（P0.0001） 、再次 MI（P0.0001） 、脑卒中（ P0.05）和联合终点（P0.0001）事件。如果发病在 2-3 h 内且无溶栓的禁忌，应就地溶栓。否则，应转运后直接 PCI。倘若发病时间超过 23 h，仍有胸痛或 ST 段抬高，首选 PCI；如果患者在发病以后 2 h内不能接受 PCI，且无溶栓禁忌，应立即开始溶栓。溶栓后可转送作 PCI。对溶栓后仍有或再出现心肌缺血症状、ST 段抬高或合并左心功能不全者，应尽快 PCI，低危患者则可稍晚进行。对发病 6h 之后才到达医院者，溶栓的疗效已
13、显著降低、且出血并发症也明显增加。尤其对老年患者，应当谨慎。对那些胸痛已开始缓解、上抬的 ST 段已开始下降者，溶栓疗法的价值更有限。对这部分患者，及时进行 CAG 是最好的选择，根据CAG 结果进行危险分层，对适合介入治疗的患者，应同时完成 PCI。对不适合 PCI 者，可选择 CABG 或其他治疗方式。再灌注治疗方式的选择除受发病时间的影响外，还受医院条件的制约。不具备直接 PCI 条件的医院，应根据不同情况，为患者选择溶栓治疗或转送到附近医院进行直接 PCI。STEMI 的治疗策略如图 2。图 2、STEMI 的治疗策略二、非 ST 段抬高的心肌梗死（NSTEMI）可供选择的策略有：（1
14、）早期“保守” 策略：首先进行药物治疗，含抗血栓疗法、特别是正规抗凝和抗血小板治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行冠状动脉造影（CAG）或血运重建治疗( 包括 PCI 和 CABG)；（2 ）早期介入策略：早期(448 小时内) 进行常规 CAG 并行血运重建(包括 PCI 和 CABG)。大量临床试验：ISAR-COOL 、RITA-3 、VINO 、TRUCS 、 TACTICS-TIMI 18、FRISC II 等项研究的结果均提示早期介入治疗策略优于早期“保守”治疗。来自于欧洲的 ICTUS试验：入选 1201 例 24h 内出现安静心绞痛、心肌钙蛋白 T（TnT）0.
15、03ng/L 的患者，随机分为早期介入组（N=604）和早期“ 保守”（选择性介入）组（N=597 ）两组，主要终点为 1 年死亡、MI 和因急性冠状动脉综合症（ACS）再住院率。1 年随访结果表明：早期介入治疗可显著降低因心肌缺血的再入院率。2005 年 ESC 的PCI 指南强调：高危患者, 早期 (48h) 介入作为 I 类适应症，主要是基于 FRISC II, TACTICS, RITA-3 等试验提供的 A 级证据。而且强调部分高危患者需要立刻（2.5h内) 介入治疗。三、其它措施 抗血小板药物的联合使用、血管远端保护装置的应用，对于改善心肌水平的再灌注显示出有益效果；在 PCI 的基础上配合骨髓干细胞移植则可能从根本上促进心肌的再生，同时改善心功能和远期预后。四、再灌注治疗中尚存的问题和困难 （1）发病 2-3h 之内，是采用直接PCI，还是“易化”PCI?（2）溶栓治疗后，完全再灌注的标准和评价指标？需要 CAG和 PCI 患者的识别与检出?（3）直接 PCI 前，常规使用 GPb/ a 拮抗剂的疗效-成本-效益比?(4)溶栓和抗血栓疗法能否扩大 AMI 治疗的时间窗?这些问题的解决尚待进一步临床试验的结果证实。
