1、中华肝脏外科手术学电子杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), June 2015, Vol. 4, No. 3 中华肝脏外科手术学电子杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), June 2015, Vol. 4, No. 3中华肝脏外科手术学电子杂志 年 月第 卷第 期 中华肝脏外科手术学电子杂志 年 月第 卷第 期195指南与共识DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2015.03.005通讯作
2、者： 赵玉沛， Email: 本文节选自中华消化外科杂志， 2015， 14(1):1-5. 急性胰腺炎诊治指南 （ 2014 版 ）中华医学会外科学分会胰腺外科学组【 关键词 】 急性胰腺炎； 诊断； 治疗； 指南2007 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发表的 重症急性胰腺炎诊治指南 在我国急性胰腺炎 （ acute pancreatitis ， AP ） 的规范化诊断与治疗及临床疗效的改善中发挥了重要作用1-2。 近年来 ， AP 的研究取得了巨大进展 ， 并对其诊断与治疗产生影响 。 为此有必要对其诊治指南进行修订 ， 修订后的指南更名为 急性胰腺炎诊治指南（ 2014 版 ） ，
3、且依照新的 AP 分类标准 ， 主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗3。一 、 定义及诊断1. 定义 ： AP 是指多种病因引起的胰酶激活 ， 继以胰腺局部炎症反应为主要特征 ， 病情较重者可发生全身炎症反应综合征 （ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）， 并可伴有器官功能障碍的疾病 。2. 诊断 ： AP 的诊断依据包括临床特征 、 血清胰酶浓度及 CT 检查 。 临床上符合以下 3 项特征中的两项即可诊断 AP: （ 1 ） 与 AP 相符合的腹痛 。 （ 2 ） 血清淀粉酶和 （ 或 ） 脂肪酶浓度至少高于正常上限值
4、3 倍 。（ 3 ） 腹部影像学检查符合 AP 影像学改变4。二 、 病理分型及严重程度分级病理分型分为间质水肿型胰腺炎和坏死型胰腺炎5。AP 依据严重程度分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）、 中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP） 和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）。MAP 占 AP 的多数， 不伴有器官衰竭 及局部或全身并 发症， 通常在 12 周内恢复， 病死率极低。 MSAP伴有一过性（ 48 h） 的器官功能障碍。 早期病死率低，
5、 后期如坏死组织合并感染， 病死率增高。SAP 占 AP 的 5%10%, 伴 有 持 续（48 h） 的 器官衰竭。SAP 早期病死率高， 如后期合并感染则病死率更高。 器官衰竭的诊断标准依据改良 Marshall评分系统， 任何器官评分 2 分可定义为存在器官衰竭。MSAP 与 SAP 的主要区别在于器官衰竭持续时间不同， MSAP 为短暂性（ 48 h）， SAP 为持续性（48 h）。三 、 病程分期及并发症1. 早期 （ 急性期 ）： 发病至 2 周 , 此期以 SIRS和器官衰竭为主要表现 ， 此期构成第 1 个死亡高峰 ， 治疗的重点是加强重症监护 ， 稳定内环境及器官功能保护治
6、疗 。 2. 中期 （ 演进期 ）： 发病 2 周至 4 周 ， 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 ， 此期治疗的重点是感染的综合防治 。3. 后期 （ 感染期 ）： 发病 4 周以后 ， 可发生胰腺 及胰周坏死组织合并感染 ， 此期构成 MSAP 和SAP 患者的第 2 个死亡高峰 ， 治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理 。4. 并发症 ： AP 病程进展过程中可引发全身性并发症 ， 包括 SIRS 、 脓毒症 、 多器官功能障碍综合中华肝脏外科手术学电子杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition),
7、 June 2015, Vol. 4, No. 3 中华肝脏外科手术学电子杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 3 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), June 2015, Vol. 4, No. 3196症的外科治疗方法以内引流手术为主， 可行腹腔镜下手术或开腹手术。征 、 多器官衰竭及腹腔间隔室综合征 （ abdominal compartment syndrome, ACS ） 等 。 局部并发症分为急性胰周液体积聚 、 急性坏死物积聚 、 包裹性坏死及胰腺假性囊肿 。四 、 治疗1. 病因治疗及非手术治疗 ： MAP 患者病情稳定后即可行
8、胆囊切除术或胆道探查术 ， MSAP 和SAP 患者应在后期或行坏死组织清除时一并处理 。 早期非手术治疗重点是液体复苏及器官功能保护 。 MSAP 和 SAP 患者肠道功能恢复后即行肠内营养支持治疗 。 AP 患者不推荐静脉使用抗生素预防感染6。 针对部分易感人群 （ 如胆源性 、 高龄 、免疫功能低下等 ） 可能发生肠源性革兰阴性杆菌移位 ， 可选择喹诺酮类 、 头孢菌素 、 碳青霉烯类及甲硝唑等抗生素行预防感染治疗 。2.ACS 治 疗 ： MSAP 或 SAP 患 者 常 合 并 ACS ，当腹内压 20 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ） 时常伴有新 发器官衰竭 ，
9、因而成为 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一7。 ACS 的处理措施包括胃肠道减压 、导泻 、 镇痛 、 镇静 ， 使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿 ， 超声或 CT 引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力 。3. 外科治疗 ： 外科治疗的指征主要是胰腺局部并发症 、 继发感染或产生压迫症状 。 手术治疗应遵循延期原则 ， 一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗 ， 严密观察抗感染的疗效 ， 稳定者可延缓手术8。 超声或 CT 引导下经皮穿刺引流 （ percutaneous catheter drainage, PCD ） 胰腺或胰周感染的脓液 ， 可作为手术前的过渡治疗9。 胰腺和胰
10、周感染性坏死的手术指征及时机 : 临床上出现脓毒血症 ， CT 检查发现气泡征 , 细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌 ， 可诊断为感染性坏死 ， 须考虑手术治疗。 胰腺感染性坏死的手术方式可分为 PCD、 内镜、 微创手术及开放手术10-12。 胰腺感染性坏死的手术方式可遵循个体化原则单独 或联合应用 。 局部并发中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎诊治指南 J中华外科杂志， 2007, 45(11): 727-729.赵玉沛 浅淡建立我国重症急性胰腺炎诊治指南的意义 J 中华外科杂志， 2007, 45(11): 721.Banks PA, Bollen TL, Derve
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