1、临床实习重要注意事项,陈序吾 薄红哈尔滨医科大学第一临床学院,责任和义务,七大核心制度*,首诊负责制 负责接诊、转诊、解释、急诊转诊护送 病房接诊、处置二、三级查房 住院医每日两次（上午、下午）查房、对危重病人24小时查房*张彬，付春生：医疗质量安全管理制度与规范 -医疗质量与安全管理. 人民军医出版社，2005，5.,3. 疑难、危重病例会诊讨论制度 全科每周一次疑难病例讨论，经治医师准备相关资料、检索文献 科内不能确诊者上报，联合会诊、院外会诊 节假日疑难病例由值班组副主任医师主持讨论 4、术前讨论制度 科主任领导，对下周大、中型手术讨论 手术通知书由病区主任或病房组长签字,5、死亡病例讨
2、论制度 死亡病例讨论1周内进行，由病区主任及病房主任主持 回顾发病整个过程、治疗经过，讨论死亡原因、总结经验、吸取教训6、 三查十对制度 摆药时查；服药、注射、处置前查、处置后查 床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期,7、病例书写制度 钢笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练；不得随意涂改，如有重要修改处，在修改处签名或盖章；签全名 手术分类必须用（ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，综合征可用英文全名 术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态,4、术前谈话签字、重要谈话签字、出院诊断证明书必须由本院医生承担5、入院记录住院病历24
3、小时内完成。实习医生或进修医生书写的病历由本院指导医生审查修改并签名；危重、急症病历8小时内完成6、病程记录允许5天记一次（慢性病）；病情平稳后（72小时）可以3天记一次；入院后每天记一次；危重或病情变化时要求随时记录,7、阶段小结：每月记一次8、专科要求专科记录（转入记录、转出记录）；主管医生换班时要有“交班记录”和“接班记录”9、出院病历48小时内完成10、死亡病历在患者死亡后24小时内完成 每项记录前必须有日期，24小时制，阿拉伯数字书写，如2009-09-09，09：09,病例讨论制度,临床病例（病理）讨论会 做充分的准备 材料 知识 记录，提炼，运用 出院病例讨论，疑难病例讨论，术前
4、病例讨论，死亡病例讨论（两周内进行）,查房制度与规范,每周最少一次大查房 下级医生必须参加 做充分准备 材料 简要报告病历、病情、提出需要解决的问题 主任查房（上级医生查房）意见记录,会诊制度,科间会诊： 经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单；一天内完成；写会诊记录 急诊会诊： 被邀请人员随请随到 科内会诊： 经治医生提出，主任召集,院内会诊： 科主任提出，医务科同意，确定会诊时间，一般申请科室主任主持 院外会诊： 科主任提出，医务科同意，与有关单位联系，确定会诊时间，申请科室主任主持,医嘱制度,常规医嘱 在上班后2小时内开出 开写者与执行者都要签字并注明时间 遇抢救，可以先执行口头遗嘱，延
5、后下医嘱，但要做记录,值班交接班制度,值班医生必须在上班前30分钟到达科室 交接班准备和交接班记录 值班医生暂时离开病房时必须向值班护士说明去向 值班医生在每日晨交班会上报告，危重、病情急变病例重点汇报,死亡报告制度,住院患者死亡要及时向医务科报告 24小时内填写死亡报告单，一式三份（医务科、病历、家属） 因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成死亡的，须马上报告医务科或总值班；上交讨论意见书 涉及刑事案件或纠纷死亡，应及时报院领导,危重患者报告制度,范围： 入院前一般状态良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的 产科分娩或剖宫手术中出现意外的 各种手术中发生麻醉或手术意外的 其他艺术认为需要报告的,
