1、从新版指南看胰岛素起始治疗的选择 预混胰岛素的临床应用优势 北京协和医院内分泌科 许岭翎,主要内容,新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标新变化 治疗有更新- 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图- 胰岛素起始治疗的选择- 胰岛素强化治疗的选择- 新药的应用- 手术治疗糖尿病- 抗血小板治疗- 特殊人群的血糖控制,新版指南修改要点简介,患病率更新 诊断标准 控制目标 治疗,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年
2、21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5%农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,最新流行病学调查显示： 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,新指南总结中国糖尿病流行特点,新版指南修改要点简介,患病率 诊断标准延用1999年WHO标准 控制目标 治疗 特殊人群的血糖控制,
3、中国糖尿病的诊断标准 仍采用WHO（1999年）标准,新版指南修改要点简介,患病率 诊断标准 控制目标新变化 治疗 特殊人群的血糖控制,中国2型糖尿病的控制目标,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et a
4、l. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！ 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害
5、严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究结果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from
6、ADA 2008,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重 强化治疗可以减轻危害 不同的循证研究强化的标准和结果不同 探索强化治疗的切点,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1c的控制目标,新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%, 其主要理由是：1. 与IDF新指南保持一致2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3. VADT，ADVANCE，ACCOR
7、D在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。,主要内容,患病率 诊断标准 控制目标 治疗有更新,新型降糖药物在中国上市,GLP-1 受体激动剂 DPP-VI抑制剂 长效胰岛素类似物,降糖药物的选择和治疗流程图,国内已经上市的各类降糖药物都列入指南 药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物
8、放在优先的位置上 TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用 对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,主要内容,新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al.
9、J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病 外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降 外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能 (%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前 10-15年,UKPDS研究结果,研究证明，随着糖尿病病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上
10、口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,面对大量的T2DM患者， 中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案,针对不同发病机制需采取的策略？ 如何更有效地改善胰岛素分泌？ 如何兼顾餐后和空腹血糖？ 如何快速、持久控制血糖达标？,需要解决,胰岛素的起始治疗,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合 并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabe
11、tologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,针对中国人的特点，采用中国的治疗模式,主要改善B细胞分泌功能缺陷,HbA1c,改善胰岛素 分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素更适合中国人 有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物,主要内容,新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享,预混胰岛素的治疗方案,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,一种胰岛素可同时提供基础
12、和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性。,预混胰岛素治疗方案,诺和灵 诺和灵30R每日两次注射 诺和灵50R每日两次注射,诺和灵30R/50R(每日两次)注射,胰岛素浓度曲线,上午,下午,傍晚,睡时,早餐,宵夜,午餐,晚餐,诺和灵30R/50R(每日两次) 起始剂量及剂量调整,起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天,2007中国2型糖尿病防治指南 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686,空腹血糖较高者宜选用30R 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖
13、,30R or 50R ？,病例分享 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗,患者女性， 67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年 FBG：11-17mmol/L PBG：13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院时）,体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉B超：正常 OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,769,605,血糖mmol/l,11.
14、1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l,入院后相关检查,病例特点,病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示B细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,下一步治疗方案,停用口服降糖药物 起始预混胰岛素诺和灵30R,应用诺和灵30R后的剂量调整及血糖监测 第1天-第7天,应用诺和灵 30R后血糖监测 第8天-第15天,6个月后随访,HbA1c 7% 继续维持原治疗方案,点评,该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗- HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差- 考虑选择一天二次预混或基
15、础-餐时胰岛素治疗诺和灵30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案,人胰岛素,动物胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素发展史上的两次革命,预混胰岛素类似物诺和锐30 更好控制餐后血糖，低血糖发生率更低,速效部分回落更快 与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9,峰值更高 更好控制餐后血糖,起效更快 紧邻餐时注射,诺和锐 30(每日两次)起始剂量,未使用过胰岛素治疗的患者（包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病
16、患者） - 开始使用诺和锐 30治疗，以早、晚餐前各注射6单位起步，并根据餐前血糖水平逐步调整剂量,Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65,诺和锐 30(每日两次)剂量调整,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗诺和锐 30每日2次,患者基本信息,性别：女 年龄：53岁 主诉：多尿，多饮，多食8个月，血糖控制不佳1 个月,现病史,糖尿病病程8个月 目前主要症状：口渴，空腹及餐后血糖控制不佳 既往及目前治疗情况： 2010年1月初诊为2型糖尿病， 多尿、多饮
17、、多食、消瘦；BMI 23.7kg/m2 FBG 9.5mM，PPG 12.4mM，GHbA1c 9.8% 开始饮食控制及运动，格华止 0.5 tid 2010年4月复诊 W 61kg，GHbA1c 8.4%，加用格列吡嗪5mg tid 2010年8月复诊 仍有口渴症状，W 61kg GHbA1c 7.6%，FBG 7.5-8.0mM，PPG 9.5-10.5mM,既往史、家族史及个人史,其它相关疾病：无 糖尿病家族史：其母和兄患有2型糖尿病 其它：无特殊,体格检查,一般情况：血压125/80 mmHg；体重指数22kg/m2；腰围85cm；臀围95 cm 心肺检查无明显异常 必要的阴性、阳性
18、体征：双足背动脉搏动正常，双下肢不肿,实验室检查（1）,血糖 空腹血糖：7.58.0mmol/L 餐后2小时血糖：9.510.5mmol/L 糖化血红蛋白：7.6,实验室检查（2）,血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性 ； ICA：无； IAA：无 血脂： CHO：5.6 mmol/L； TG：1.8mmol/L HDL-C： 1.2 mmol/L； LDL-C：4.2mmol/L 肝功能： ALT： 12U/L 肾功能： BUN： 4.2mmol/L； CREA： 75umol/L 尿微量白蛋白： 12mg/L,必要的器械检查,眼底检查： 眼底动脉硬化 超声心动检查和HOLTER检查： 基
19、本正常 足部10克单尼龙丝试验： 阴性,糖尿病治疗优化/升级的原因,发病时症状明显 加用第二种口服药治疗4个月后HbA1c仍未达标 空腹及餐后血糖控制均欠佳选用预混胰岛素类似物诺和锐 30希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖 尽量避免或减少低血糖的发生,糖尿病治疗优化/升级的经过,2010年8月开始 停用格列吡嗪，格华止维持原量 0.5 tid 应用诺和锐30治疗 早12U 晚10U (0.36U/kg.day) 3-4周后经过患者自测血糖，剂量调整为诺和锐30 早14U 晚13U (0.44U/kg.day) FBG 5.5-6.0mM，PPG 7.0-8.5mM 维持此剂量，2月后GHbA1c 6.4%，W 62kg。,糖尿病治疗优化/升级后血糖情况,胰岛素治疗优化/升级的体会,诺和锐 30作为胰岛素的初始化治疗方案有以下几个优点：使用方便：餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后补打，方便患者的生活，非常易于接受。注射次数少：每天注射2次的方案对于大多数患者来说可以接受。有效控制血糖：能够有效地降低餐后血糖，对空腹血糖的控制也很好，迅速改善糖化血红蛋白的水平。安全性好：低血糖发生少，病人依从性好。,总结,糖尿病的控制综合性治疗 达到个体化的控制目标更多获益 及时合理应用胰岛素更好达标,谢谢,
