1、CRRT抗凝治疗及护理,Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝,Mclean1916年发现肝素,Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝,1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法,血液净化抗凝治疗的历史,血液净化抗凝治疗的现状,1、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没有个体化的监测。,中华医学杂志2009年第9期,调查结果:,解放军总医院孙雪峰教授等人对7个血液
2、净化心中的842例患者进行了流行病学调查分析,CRRT抗凝,注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。,为什么CRRT需要抗凝？,原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。,原因二：CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞,提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 维持体外循环的通畅。 维持滤器的有效滤过功能。 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或血管栓塞性疾病。 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应。,CRRT抗凝目的,CRRT抗凝流程,
3、凝血状态的评估,（一）评估患者出血性疾病发生的危险 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病 严重创伤或外科手术后24小时内,（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的危险 DM、SLE、Systemic Vasculitis等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往有静脉血栓、动脉血栓、脑血栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 长期卧床 先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶从尿中丢失过多 合并严重的创伤、外科手术、急性感染,理想的抗凝剂？,抗凝药物的选择,2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南 201
4、2年英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸钠抗凝,抗凝药物,一、普通肝素抗凝,适用性患者 临床上没有出血性疾病的发生和风险； 血浆抗凝血酶活性50%以上； 血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者,方 法,12500U加入预充液中 浸泡1小时 前稀释: 首剂量：1520mg维持量：510mg/h 后稀释: 首剂量：2030mg维持量：815mg/h治疗结束前3060 min停药,1mg=125U,英国ICU肾脏替代治疗,UFH的建议用法 ： 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量
5、出血风险增加的患者可不使用负荷量 输注 5-10 IU/kg/h 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标稳定 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】,1、出血：如脑出血、消化道出血等。 2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内， PLT计数较治疗前减少50% PLT计数150109/L且较治疗前减少30% HIT抗体阳性 3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区紧迫感等。,并 发 症,二、低分子肝素抗凝及护理,适 应 症： 无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险
6、 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险,低分子肝素抗凝及护理,方法： 首剂量：6080IU/Kg 维持量：3040IU/Kg（46h）,监测：抗fXa活性：5001000U/L 达到有效抗凝出血倾向：200400U/L,三、枸橼酸钠抗凝,局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA)由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术,苏白海，秦伟，付平等预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用J西部医学，2008，20(2)：267270,高出血
7、风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。推荐意见A级,2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南,枸橼酸钠抗凝原理,Ca,枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而可能延长凝血时间,枸橼酸A液,滤 器,超滤液,动脉端,静脉端,Calcium infusion,Citrate anticoagulation system for CRRT,CVVH枸橼酸抗凝方法,适用性患者,临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者,局部枸橼酸钠抗凝选择阿加曲班作为抗凝药物,
8、实施和监测,4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35 mmol/L。 在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.01.2mmol/L。,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,并发症：,优点局部抗凝，出血并发症小 枸
9、橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 无肝素相关的血小板、白细胞 减低,缺点肝功能不全禁用 肺功能不全慎用 住院费用增加 管路护理复杂，劳动量增加 电解质监测频繁(测血电解质及血 气分析，开始时/4h，稳定后 （6-12h),枸橼酸抗凝的优劣,监测血液净化治疗的指标 循环血路眼观检查 循环血路压力测定 透析器凝血程度 凝血试验,检测凝血状态,血液呈深暗色 透析器出现黑色线条 滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫 透析器动脉端出现血块,循环血路眼观检查,泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血泵后
10、压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血,循环血路压力测定,透析器凝血程度,治疗前 从管路动脉端或患者外周静脉采血 检测指标同前 治疗过程中 分别从管路动脉端和静脉端采血 管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态 管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态 检测PT、INR、APTT 治疗后 从管路动脉端采血 检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer,检测凝血状态,关于CRRT抗凝剂的实际研究,文献1,60例患者无1例退出研究，期间共行696次净化治疗。 其中低分子肝素钙组350例次， 普通肝素组346例次。,佘德宇 当代医学 2011年10月第17卷第28期总第255期( Con
11、temporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255),两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动静脉端APTT变化差异无统计学意义（P0.05）,两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P0.05）,文献2,陈春艳 ，胡岗等人 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察 将94例急性肾损伤危重患者按照不同的抗凝方案分为枸橼酸钠组和低分子肝素组。,2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部
12、分凝血活酶时间(Am )和国际标准化比值(INR)有明显影响(P005)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响,枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显著长于低分子肝素组(P005),枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组(P005),文献3,目前CBP中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应n-。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患者，。我们收集了采用枸橼酸钠与肝素抗凝的随机对照试验(RC
13、T)进行Meta分析，比较两者对CBP患者的感染率、出血率和病死率的影响，为枸橼酸钠的临床应用提供循医学依据。,Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1Citrate 4versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374,局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应用过于烦杂。Ridel等人6
14、 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人7 认为用3Lh的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人8 进行的多中心随机对照研究表明，用30的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。6 Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1 Re
15、gional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified procedure using Duocart biofiltrationJBlood Purif，2005，23(6)：4734807 Bihorac A，Ross EAContinuous venovenous hemofiltration with citratebased replacement fluid： efficacy， safety， and impact on nutritionTAm T Kidney Dis。2005，46(5)：908 918
16、8 Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1Randomized clinical trial comparison of trisodium citrate 30and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patientsJJ Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777,全身肝素抗凝法最常见的并发症是出血，由于其全身抗凝作用，致高危出血患者出血并发症的发生率高达10%30%，严重者甚至威胁生命，因此高危出血患者不能使用全身肝素抗凝；低分
17、子肝素抗凝也不能完全避免对系统凝血功能的影响，仍有加重出血的危险；无肝素法护理工作量大，且抗凝效果差，使用盐水冲洗还会增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重患者难以耐受60。局部枸橼酸抗凝法，其抗凝效果仅局限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，能有效防止出血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术61。60Betjes MG, van Oosterom D, van AgterenM, etal. Regionalcitrateversus heparin anticoagulation during venovenous hemofiltration in patien
18、ts at low risk for bleeding: similar hemofilter survival but significantly less bleeding . J Nephrol, 2007, 20(5) :602-60861Jam shid A, Robert FR. Anticoagulation and Continuous Renal Replacement TherapyJ. Seminars in Dialysis, 2006, 19(4): 311-316.,文献4,张凯悦等12比较RCA、LMWH和RCA联合小剂量LMWH三种抗凝方法在CBP中的疗效，结果
19、显示RCA联合小剂量LMWH抗凝与单用RCA和LMWH抗凝比较，能显著延长滤器使用寿命，而出血相关不良反应并无明显增加。 另有研究将LMWH和肝素联合应用于血液透析联合灌流中，与单用LMWH比较，联合应用组126例患者中无1例出现灌流器和滤器发生凝血，而单用LMWH组126例患者中11例发生灌流器凝血堵塞，5例发生滤器凝血堵塞。抗凝剂的联合应用可以保证治疗的顺利进行，同时不增加患者出血风险，值得推广。,抗血栓形成透析器及涂层 技术的应用,膜的材料,低分子肝素涂层的体外循环管路，Frank等报道了一种LMWH涂层的新型体外循环管路，能维持45h的HD不发生凝血，为今后研究该技术在高危出血风险患者中的应用奠定了基础。Frank RD。M uller U，Lanzmich R，eta1Anticoagulantftee Oenius hemodialysis using low molecular weight haeparincoated circuitsJNephrot Dia1 Transplant，20062l(4)：10131018,透析器形状,没有“抗凝”的最佳方法 何种抗凝作为首选，尚无共识！ 根据患者临床特征、医生经验、监测难易程度、药物配置来决定。不同的病人选择不同的抗凝方法 安全至上,观察病情监测凝血调整抗凝方案降低出血风险卓越的护理技术,
