三焦辨证_焦膜病辨治.pdf

1、 学术探讨栏 目 特 约 江 中 集 团三 焦 辨 证 焦 膜 病 辨 治 原 著 :姚 荷 生 整 理 :姚 梅 龄 1 姚 芷 龄 2 (1. 深 圳 市 蛇 口 人 民 医 院 深 圳 518067; 2. 江 西 中 医 学 院 南 昌 330006)关 键 词 :三 焦 ;焦 膜 病 ;脏 腑 辨 证中 图 分 类 号 : R 241. 8 文 献 标 识 码 : A整 理 者 按 :本 篇 “ 三 焦 辨 证 ” 内 容 ,属 江 西 中 医 学 院 姚 荷 生 教 授 生 前 撰 写 的 脏 腑 辨 证 的 一 部 分 ,完 稿 于 1970年 ,尔 后 在江 西 科 技 出 版

2、 社 1987年 第 一 版 杏 林 医 选 上 单 独 正 式 发 表 。 由 于 本 篇 内 容 对 中 医 理 论 具 有 重 大 贡 献 ,同 时 对 提 高 某 些 内 科疑 难 重 证 的 疗 效 具 有 较 大 应 用 价 值 ,加 之 行 文 过 简 而 又 难 懂 ,甚 至 存 在 印 刷 上 的 重 大 错 误 ,所 以 我 们 对 其 进 行 了 校 对 整 理 和扼 要 补 充 ,以 便 于 读 者 的 阅 读 、 理 解 和 应 用 ,并 冀 斧 正 于 同 仁 。本 篇 对 中 医 理 论 的 重 大 贡 献 在 于 :一 . 由 于 本 篇 三 焦 焦 膜 的 基

3、 础 理 论 ,紧 扣 了 临 床 常 见 的 、 基 本 上 是 独 立 于 其 他 脏 腑 的 三焦 焦 膜 病 证 ,从 而 有 力 地 论 证 了 姚 老 所 作 的 :“ 三 焦 应 该 是 一 个 有 形 的 脏 器 ,它 的 实 质 应 该 是 人 体 内 遍 布 胸 腔 、 腹 腔 的 一 大 网膜 ” 的 结 论 ,对 最 终 解 决 中 医 争 论 了 两 千 年 的 “ 三 焦 有 形 无 形 ” 的 理 论 问 题 起 到 了 重 大 作 用 ;二 . 本 篇 所 列 举 的 三 焦 焦 膜 病 的 证候 ,主 要 属 内 科 杂 病 的 证 候 ,从 其 选 证 的

4、准 确 性 和 全 面 性 来 看 ,不 但 超 过 前 贤 ,而 且 对 现 代 中 医 辨 证 体 系 中 没 有 焦 膜 证 候 的 现状 ,起 到 了 填 补 空 白 的 作 用 。在 应 用 方 面 ,由 于 本 篇 所 选 病 证 多 属 临 床 常 见 而 又 难 治 者 ,加 之 其 辨 病 位 、 辨 病 因 、 辨 病 机 非 常 准 确 ,故 而 对 提 高 此 类 病证 的 疗 效 有 重 大 价 值 。由 于 本 篇 原 文 仅 限 于 “ 辨 证 ” ,故 无 法 涉 及 治 疗 。 为 了 提 高 本 篇 的 实 用 性 ,所 以 我 们 依 据 姚 老 本 篇

5、的 草 稿 及 相 关 遗 稿 对 各证 的 治 则 和 方 药 ,进 行 了 补 充 。 我 们 所 补 充 的 内 容 均 用 较 正 文 小 一 号 的 楷 体 排 印 。篇 中 所 谓 的 “ 原 文 ” ,系 指 杏 林 医 选 P26 P29中 姚 老 的 “ 三 焦 辨 证 ” 原 文 ;篇 中 所 谓 的 “ 手 稿 ” ,系 指 “ 原 文 ” 所 依 据 的 姚老 1970年 亲 手 书 写 的 “ 三 焦 辨 证 ” 定 稿 ;篇 中 所 谓 的 “ 草 稿 ” ,是 指 姚 老 为 了 写 作 本 篇 文 章 所 写 的 未 定 草 稿 。 另 外 ,正 文 之 下 所

6、加 注 释 ,均 为 整 理 者 所 加 。三 焦 为 六 腑 之 一 。 关 于 它 的 有 形 、 无 形 以 及 实质 究 竟 是 什 么 ,历 来 争 论 颇 多 ,迄 今 尚 未 取 得 统 一 认识 ,因 而 它 的 具 体 病 变 也 很 少 明 确 指 出 。 这 属 于 祖国 医 学 有 待 进 一 步 研 究 的 一 大 专 题 ,此 处 无 法 详 细讨 论 。 现 在 只 就 我 有 限 的 水 平 ,个 人 初 步 认 为 :三 焦应 该 是 一 个 有 形 的 脏 器 ,它 的 实 质 应 该 是 人 体 内 遍布 胸 腔 、 腹 腔 的 一 大 网 膜 (包 括

7、胸 膜 、 肋 膜 、 膈 膜 、 腹膜 等 等 ) ;所 有 脏 腑 都 分 居 在 它 上 、 中 、 下 三 个 地 带 ,受 着 它 的 包 裹 与 保 卫 。 同 时 心 包 络 与 它 相 为 表 里 ,肌 腠 (腠 理 )为 它 的 外 应 。 它 的 功 能 主 要 是 行 水 。不 过 ,水 在 它 的 上 、 中 、 下 的 不 同 历 程 当 中 ,可 以 产 生“ 上 焦 如 雾 (如 水 之 蒸 )、 中 焦 如 沤 (如 水 之 泡 沫 )、 下焦 如 渎 (如 水 之 沟 渠 ) ” 的 不 同 生 理 现 象 。 同 时 它 又为 肾 之 火 腑 ,主 宣 通

8、气 、 血 、 津 液 。 所 以 它 的 病 理 变5江 西 中 医 药 2009年 1月 第 1期 总 40卷 第 313期 副 题 为 整 理 者 根 据 姚 荷 生 教 授 遗 留 的 草 稿 所 加 。 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/学术探讨化 ,绝 大 多 数 为 水 饮 泛 滥 ,形 成 肿 胀 ,少 数 为 气 郁(“ 气 分 ” ) ,血 瘀 (“ 血 分 ” ) 。 但 气 郁 则 水 不 行 ,“ 血 不 利 则 为 水 ”

9、,仍 与 “ 水 分 ” 密 切 相 关 。 其 发病 虽 有 上 、 中 、 下 的 侧 重 不 同 ,但 每 互 相 牵 涉 ,甚 则 弥漫 三 焦 。 其 致 病 来 源 虽 往 往 来 自 分 居 当 地 的 脏 腑 ,但 于 共 同 症 状 之 中 ,仍 有 焦 膜 病 变 的 特 点 存 在 。 现在 按 上 焦 、 中 焦 、 下 焦 病 变 分 别 简 介 如 下 :1 上 焦 病 变病 多 来 自 心 肺 。 初 则 胸 中 清 阳 之 气 为 寒 、 饮 、 湿热 、 痰 浊 所 郁 ,其 后 有 形 之 邪 2水 饮 、 痰 浊 亦 可 流 布胸 、 胁 。 可 参 看

10、“ 肺 病 辨 证 ” 的 寒 饮 、 热 痰 ,“ 心 病 辨证 ” 的 水 气 凌 心 、 阴 寒 凝 闭 等 章 节 。 1. 1 气 郁 胸 中 气 塞 胸 闷 ,呼 吸 短 促 ,或 兼 喘 息 咳 唾 者 ,为 湿痰 壅 阻 ,上 焦 焦 膜 气 机 被 郁 致 胸 痹 ,进 而 影 响 肺 气 难 以 肃 降而 上 逆 所 致 ;治 疗 可 选 用 金 匮 茯 苓 杏 仁 甘 草 汤 或 橘 皮 枳实 生 姜 汤 ,合 苏 子 降 气 汤 ,药 用 茯 苓 、 杏 仁 、 甘 草 、 法 半 夏 、 紫苏 子 、 肉 桂 、 前 胡 、 厚 朴 、 陈 皮 、 当 归 、 生 姜

11、 ;若 胸 中 气 逆 甚 者 ,当 加 枳 实 。 挟 寒 则 胸 背 引 痛 、 呼 吸 咳 嗽 时 比 较 明显 ,脉 寸 弱 ,关 、 尺 弦 ,舌 淡 ,苔 少 白 润 者 ,则 为 寒 邪 闭胸 ,上 焦 焦 膜 之 气 痹 阻 ,以 致 肺 气 上 逆 所 致 ;治 疗 可 选 用 金匮 栝 蒌 薤 白 白 酒 汤 ,药 用 栝 蒌 实 、 薤 白 、 白 酒 ;若 无 未 成 熟 的栝 蒌 实 ,可 改 用 栝 蒌 壳 、 栝 蒌 子 和 枳 实 ; 若 卧 则 咳 唾 气 短 加剧 ,心 痛 彻 背 ,且 脉 兼 滑 者 ,属 上 证 兼 上 焦 焦 膜 痰 聚 偏 甚 ,当

12、于 方 中 加 法 半 夏 。 挟 热 则 咽 喉 微 红 而 持 续 梗 阻 ,或 心烦 ,呃 逆 ,脉 濡 ,舌 边 尖 红 ,苔 白 者 ,为 湿 痰 痹 于 上 焦 之表 ,胸 中 郁 热 ;方 选 温 病 条 辨 上 焦 篇 宣 痹 汤 合 栀 子 豉汤 ,药 用 郁 金 、 枇 杷 叶 、 射 干 、 通 草 、 淡 豆 豉 、 栀 子 ;若 兼 肺 中 郁热 ,致 气 促 而 干 咳 ,阵 作 身 热 自 汗 者 ,可 合 泻 白 散 ,在 上 方 基础 上 加 桑 白 皮 、 地 骨 皮 、 粳 米 ,生 甘 草 。有 的 外 挟 风 寒 ,阻 滞 卫 气 ,则 通 身 肌 肤

13、 胀 急 ,其形 如 肿 ,按 之 并 不 凹 陷 ,为 肤 胀 者 ,属 焦 膜 之 表 2腠 理 2卫气 郁 滞 为 病 ; lu治 宜 宣 散 焦 膜 腠 理 之 卫 气 ,方 可 选 医 宗 金鉴 “ 木 香 流 气 饮 ” 加 减 ,药 用 广 木 香 、 陈 皮 、 白 芷 、 香 附 、 苏叶 、 枳 壳 、 厚 朴 、 莪 术 、 白 术 、 茯 苓 、 炙 甘 草 、 生 姜 、 柴 胡 。 若 肤胀 缠 绵 不 已 ,可 致 腹 部 膨 胀 ,弹 之 空鼓 空鼓 然 ,皮 色 苍 厚而 不 光 薄 ,为 气 臌 者 ,属 中 焦 焦 膜 之 气 郁 滞 使 然 ;治 宜 宣

14、通 腠 理 焦 膜 表 里 之 气 ,方 仍 可 选 用 “ 木 香 流 气 饮 ” ,或 仿 儒门 事 亲 “ 木 香 槟 榔 丸 ” ,药 用 前 方 再 加 槟 榔 、 沉 香 、 青 皮 、 大腹 皮 之 类 。 所 以 然 者 ,因 无 论 “ 肤 胀 ” 还 是 “ 气 臌 ” ,均 属 以 焦膜 气 郁 为 主 要 机 理 所 致 之 病 ,无 非 前 者 偏 表 ,后 者 偏 里 而 已 。1. 2 水 饮咳 嗽 ,痰 不 易 出 ,气 喘 不 能 平 卧 ,胸 胁 胀 满 ,咳 嗽时 胸 胁 剧 烈 引 痛 ,甚 至 上 引 缺 盆 ,或 渴 或 不 渴 ,或 干呕 ,或 虽

15、 lv有 痰 、 水 、 涎 沫 而 不 易 呕 出 ,则 属 水 饮 停 聚 于胸 胁 ,导 致 上 焦 焦 膜 气 结 而 痛 ,即 所 谓 “ 悬 饮 ” ,或 称 之 为 “ 水结 胸 ” ;治 宜 攻 逐 水 饮 以 破 结 ,方 当 选 “ 十 枣 汤 ” ,以 大 戟 、 甘遂 、 芫 花 捣 散 ,再 以 红 枣 汤 送 服 ;若 水 气 甚 而 凌 心 ,则 可 致 患者 心 悸 、 气 短 、 因 表 寒 已 解 而 水执 水执 出 汗 者 ,仍 应 以 “ 十 枣 汤 ”急 逐 上 焦 水 饮 ;若 患 者 心 悸 甚 、 气 急 欲 脱 、 汗 出 如 珠 、 脉 疾

16、或弦 大 者 ,则 切 不 可 用 “ 十 枣 汤 ” 攻 逐 伤 正 ,而 宜 急 投 真 武 汤 合苓 桂 术 甘 汤 及 参 茸 黑 锡 丹 ,药 用 人 参 、 肉 桂 、 炮 附 片 、 茯 苓 、 生姜 、 白 术 、 炙 甘 草 、 五 味 子 等 ,且 加 服 丹 药 ,以 冀 急 固 欲 脱 之 心肾 阳 气 ,兼 以 温 化 水 饮 ;待 正 气 回 复 后 ,再 随 证 治 之 。 挟 寒则 现 症 同 “ 十 枣 汤 ” 证 ,且 痰 出 清 稀 ,背 寒 肢 冷 ,证 属 寒 饮结 于 上 焦 焦 膜 ;治 宜 选 用 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 合 白 散 ,药 用

17、 栝 蒌实 、 薤 白 、 半 夏 、 白 酒 、 桔 梗 、 巴 豆 、 川 贝 母 ,其 中 后 三 味 药 即 所谓 “ 白 散 ” ,用 法 可 参 考 伤 寒 论 ;若 寒 饮 结 胸 甚 而 伤 及 心阳 ,则 可 现 振 战 、 昏 眩 ,脉 沉 弦 或 兼 涩 ,面 白 、 唇 舌 俱淡 ,甚 则 黯 黑 ;治 宜 先 用 真 武 汤 合 黑 锡 丹 ,待 振 寒 及 唇 舌 黯黑 消 除 后 ,再 随 证 治 之 。 挟 热 则 在 咳 唾 胸 痛 、 难 以 平 卧 的 同时 ,出 现 痰 出 浓 稠 ,烦 热 、 面 赤 ,脉 弦 滑 数 ,唇 舌 红 ,甚则 发 紫 等

18、 症 ,此 证 即 属 水 饮 痰 热 壅 闭 上 焦 焦 膜 ;治 宜 泻 白 散合 葶 苈 大 枣 泻 肺 汤 加 味 ,药 用 桑 白 皮 、 地 骨 皮 、 粳 米 、 甘 草 、 葶苈 子 、 红 枣 、 栝 蒌 实 。 若 膈 内 拒 痛 、 胸 中 胀 满 、 甚 或 影 响 到 上半 身 难 以 自 如 运 动 而 似 项 强 如 柔 痉 状 ,气 促 喘 急 而 难 以 平6J IANGX I JOURNAL OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INElulv此 处 原 文 为 “ 气 郁 (气 分 ) , 血 瘀 (血 分 ) ” ,属 错 简

19、,今 据 手 稿 更 正 。 姚 老 之 所 以 对 “ 气 分 ” 与 “ 血 分 ” 采 用 双 引 号 ,是 依 据 金 匮 的原 文 。此 处 的 引 文 出 自 金 匮 水 气 病 篇 第 十 九 条 。此 处 的 引 文 出 自 金 匮 水 气 病 篇 第 二 十 条 。此 处 所 说 的 “ 肺 病 辨 证 ” 与 “ 心 病 辨 证 ” ,是 指 前 面 连 载 的 “ 脏 腑 辨 证 ” 的 篇 节 (见 江 西 中 医 药 2006年 第 12期 )。 手 稿 中 此 处 的 肺 病辨 证 与 心 病 辨 证 ,均 未 用 双 引 号 ,今 据 文 义 加 上 了 双 引

20、号 (以 下 均 同 此 例 )。原 文 之 中 并 无 “ 可 参 看 等 章 节 ” 这 一 段 文 字 ,属 错 简 。 今 据 手 稿 补 正 。原 文 此 级 标 题 均 未 标 序 号 ,今 据 手 稿 补 正 (以 下 均 同 此 例 ) ;原 文 此 级 标 题 均 未 单 独 成 行 ,今 据 行 文 文 义 清 晰 的 需 要 ,特 将 此 级 标 题 单独 列 行 (以 下 均 同 此 例 )。原 文 及 手 稿 此 处 为 逗 号 ,今 据 文 义 改 为 顿 号 。此 处 的 分 号 ,是 采 用 原 文 的 分 号 。此 处 的 句 号 ,为 整 理 者 所 加 。

21、此 处 的 分 号 ,属 原 文 标 点 。此 字 原 文 为 “ 内 ” 字 ,属 错 简 ,今 据 手 稿 更 正 为 “ 虽 ” 字 ,以 便 体 现 姚 老 在 此 处 是 强 调 上 焦 中 焦 痰 水 证 与 肺 胃 痰 水 证 的 鉴 别 要 点 ,为 焦 膜中 虽 有 痰 水 ,却 反 而 不 易 排 出 ,这 与 容 易 咳 出 痰 涎 和 呕 出 痰 水 的 肺 胃 痰 水 证 显 然 不 同 。 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/

22、学术探讨卧 、 甚 或 喉 中 痰 涎 上 壅 微 似 锯 声 ,然 痰 涎 反 不 易 咳 出 ,心 烦 而身 热 ,渴 不 多 饮 ,小 便 深 黄 而 短 ,脉 弦 数 或 兼 涩 者 ,则 属 水 热壅 闭 上 焦 的 重 证 ,且 水 势 偏 甚 ;治 宜 大 陷 胸 丸 ,药 用 甘 遂 、 葶苈 子 、 杏 仁 、 生 大 黄 、 芒 硝 。 若 胸 满 肿 胀 连 及 缺 盆 ,背 脊平 满 ,则 属 水 势 滔 天 ,饮 邪 充 斥 上 焦 ,心 肺 之 气 无 以 藏 也 ,故其 病 势 比 较 前 述 各 证 而 言 更 为 沉 重 而 且 危 矣 。 有 的 水饮 外

23、溢 ,肌 肤 浮 肿 ,按 之 没 指 (凹 陷 ) ,或 渴 ,或 不渴 , 其 脉 亦 浮 ,但 不 恶 风 寒 ,肢 体 疼 重 而 骨 节 不 痛 ,此 为 水 饮 溢 于 皮 内 腠 理 之 中 ,属 于 三 焦 焦 膜 外 应 组 织 2腠 理 2之 病 ,仲 景 称 之 为 皮 水 者 也 ;治 当 采 用 防 己 茯 苓 汤 ,药 用 防己 、 黄 芪 、 桂 枝 、 茯 苓 、 甘 草 。有 的 水 饮 外 溢 腠 理 者 尚 兼 挟 有 感 受 外 风 ,出 现 通 身面 目 洪 肿 之 症 ,此 即 金 匮 所 称 风 水 之 病 。 此 类 病 人 之中 ,有 些 可

24、出 现 身 体 难 以 俯 仰 ,甚 至 骨 节 屈 伸 不 利 等 症 候 ,这 是 由 于 此 类 患 者 受 外 风 干 忤 ,导 致 腠 理 和 经 脉 之 中 的 营 气痹 阻 所 引 起 的 ;有 的 患 者 则 可 因 表 风 导 致 汗 出 恶 风 ,在 此基 础 上 甚 或 有 的 患 者 可 因 风 饮 兼 有 郁 热 ,导 致 出 现 身 有 微热 之 症 ;有 的 因 营 气 痹 阻 较 重 ,故 甚 或 可 出 现 骨 节 疼 痛 ,有的 因 营 气 痹 阻 不 重 ,其 骨 节 或 可 不 痛 而 只 感 酸 重 ;有 的 或可 因 体 内 水 津 聚 而 为 饮

25、反 不 上 承 ,反 而 导 致 口 渴 ,有 的 因 兼有 郁 热 而 致 口 微 渴 ,有 的 或 可 因 体 内 水 饮 泛 滥 而 口 不 渴 ;这 类 患 者 由 于 证 属 水 饮 外 溢 挟 有 表 风 ,故 其 脉 多 现 浮 象 ,若因 体 表 水 饮 闭 阻 腠 理 较 甚 ,则 其 脉 可 兼 弦 或 兼 紧 ,然 而 ,无论 其 脉 症 如 何 变 化 ,此 为 风 水 犯 表 则 属 无 疑 。 上 述 风 水 犯表 证 的 治 法 ,大 致 可 分 为 这 三 类 情 况 : 风 水 犯 表 且 风 偏 重者 ,则 会 在 通 身 面 目 洪 肿 的 基 础 上 ,

26、兼 现 汗 出 恶 风 、 脉 浮 ,治宜 防 己 黄 芪 汤 ,药 用 木 防 己 、 生 黄 芪 、 白 术 、 炙 甘 草 、 生 姜 、 红枣 ; 风 水 犯 表 兼 有 郁 热 者 ,则 在 通 身 面 目 洪 肿 的 基 础 上 ,兼现 汗 出 、 恶 风 、 身 有 微 热 、 口 渴 、 脉 浮 或 兼 数 ,其 治 宜 越 婢 汤 ,药 用 麻 黄 、 生 石 膏 、 生 姜 、 甘 草 、 红 枣 ; 风 水 犯 表 而 以 水 饮 闭阻 营 卫 为 主 者 ,则 在 通 身 面 目 洪 肿 的 基 础 上 ,兼 现 无 汗 、 恶风 、 身 疼 或 腰 疼 而 难 以 俯

27、 仰 、 或 骨 节 疼 痛 而 屈 伸 不 利 ,脉 浮 或兼 弦 紧 ,治 宜 小 青 龙 汤 发 其 汗 ,药 用 麻 黄 、 桂 枝 、 干 姜 、 炙 甘草 、 炒 白 芍 、 北 细 辛 、 法 半 夏 、 五 味 子 。 三 种 治 法 的 共 同 点 ,在于 宣 通 或 开 发 焦 膜 之 表 2腠 理 ,开 通 体 表 水 津 道 路 为 要 。2 中 焦 病 变病 多 来 自 脾 、 胃 。 或 中 气 不 能 运 化 水 湿 ,或 火 为水 郁 而 交 结 不 解 。 此 类 病 变 虽 在 中 焦 ,甚 则 亦 可 弥 漫上 、 下 二 焦 。 脾 胃 病 变 渐 涉

28、中 焦 焦 膜 受 病 的 ,可 参 考 “ 脾病 辨 证 ” 中 的 中 气 不 足 兼 挟 寒 湿 ,以 及 “ 胃 病 辨 证 ” 的湿 热 、 虚 气 上 逆 等 章 节 。 据 笔 者 实 际 体 验 ,临 床 上 较 为常 见 的 中 焦 焦 膜 的 病 证 ,主 要 有 以 下 几 类 :2. 1 水 湿 不 运患 者 少 气 (呼 吸 困 难 而 比 较 微 弱 ) ,身 重 而 肿 ,四 肢 沉 重 疼 痛 ,麻 木 不 仁 ,身 寒 、 肢 冷 ,胁 腹 胀 满 ,肠鸣 ,大 便 溏 泻 ,小 便 不 利 ,甚 则 满 腹 胀 大 者 ,属 脾 阳 脾气 虚 弱 、 水 湿

29、 停 聚 中 焦 焦 膜 、 兼 水 湿 溢 于 腠 理 肌 肉 之 证 ;治 疗宜 选 用 实 脾 散 ,药 用 厚 朴 、 炒 白 术 、 木 瓜 、 广 木 香 、 草 果 仁 、 大腹 皮 、 附 子 ,茯 苓 、 干 姜 、 炙 甘 草 、 生 姜 、 红 枣 。 兼 涉 血 分 则在 腹 胀 满 的 同 时 ,可 现 心 下 坚 硬 有 痞 块 ,大 如 盘 ,边 缘光 滑 、 且 亦 较 硬 ,腹 壁 有 青 筋 等 症 ;妇 人 则 往 往 经 水 不通 ,面 黄 ,浮 肿 且 肤 色 光 泽 ,舌 胖 嫩 少 苔 ,脉 沉 迟 ,甚则 脉 涩 等 ;则 证 属 肝 脾 同 病

30、 、 水 湿 瘀 滞 中 焦 之 证 ;治 当 以 祛瘀 浊 水 饮 的 鳖 甲 煎 丸 为 主 方 ,该 丸 的 药 物 组 成 如 下 :鳖 甲 、 射干 、 黄 芩 、 柴 胡 、 鼠 妇 、 干 姜 、 大 黄 、 芍 药 、 桂 枝 、 葶 苈 、 石 苇 、 厚朴 、 丹 皮 、 瞿 麦 、 紫 葳 、 半 夏 、 人 参 、 虫 、 阿 胶 、 蜂 窠 、 赤 硝 、 蜣螂 、 桃 仁 。 若 肿 、 胀 反 复 发 作 ,泄 泻 不 止 ,厥 冷 不 回 ,则宜 多 加 注 意 其 诊 治 预 后 ,因 为 此 时 病 情 已 进 入 阳 虚 阴 凝 的阶 段 ,属 焦 膜 兼

31、 它 脏 为 病 的 危 重 难 治 证 ;此 时 可 采 用 附 桂 理中 丸 ,药 用 生 附 子 、 肉 桂 、 红 参 、 干 姜 、 炒 白 术 、 炙 甘 草 、 或 可 救治 于 万 一 。2. 2 水 火 交 结偏 热 实 而 病 势 较 轻 的 为 小 结 胸 , 其 证 心 下 硬满 ,按 之 痛 ,或 自 觉 中 脘 烦 热 ,大 便 不 畅 ,脉 寸 浮 关沉 、 或 现 浮 滑 ,舌 尖 红 、 中 心 苔 厚 或 腻 、 其 色 或 白 或黄 者 ,证 属 痰 饮 与 火 结 于 中 焦 焦 膜 ;治 宜 采 用 小 陷 胸 汤 ,药 用栝 蒌 实 、 法 半 夏

32、、 黄 连 。 病 势 重 的 则 从 心 下 至 少 腹 硬满 而 痛 不 可 近 , 上 达 胸 膈 则 膈 内 亦 觉 拒 痛 ,有 的影 响 到 头 的 转 侧 (转 侧 时 牵 引 胸 痛 ,并 非 颈 项 强 直所 致 ) ,呼 吸 气 短 ,心 烦 ,口 渴 ,舌 上 干 燥 ,大 便 秘 ,午后 稍 有 潮 热 者 ,则 属 大 结 胸 ,为 水 火 交 结 于 中 焦 焦 膜 的 重证 ;治 宜 采 用 大 陷 胸 汤 峻 猛 攻 逐 以 祛 结 ,药 用 甘 遂 、 生 大 黄 、芒 硝 ;若 中 焦 水 火 交 结 波 及 胸 膈 ,出 现 膈 内 拒 痛 、 胸 满 喘

33、 促 、甚 或 影 响 头 胸 的 运 动 而 如 柔 痉 证 ,则 宜 采 用 大 陷 胸 丸 。 若寒 实 结 胸 且 水 势 偏 盛 的 ,亦 可 现 心 下 至 少 腹 硬 痛 而 手 不可 近 ,但 因 其 无 热 ,所 以 就 没 有 上 述 水 火 交 结 大 结 胸 证 后7江 西 中 医 药 2009年 1月 第 1期 总 40卷 第 313期 原 文 与 手 稿 此 处 为 句 号 ,今 据 上 下 文 义 改 为 逗 号 。原 文 为 句 号 ,今 据 上 下 文 义 ,改 为 逗 号 。原 文 为 “ 甚 者 ” ,今 据 手 稿 更 正 为 “ 其 证 ” 二 字 。

34、原 文 为 逗 号 ,今 据 上 下 文 义 改 为 顿 号 。原 文 为 逗 号 ,今 据 上 下 文 义 改 为 顿 号 。原 文 为 逗 号 ,今 据 手 稿 更 正 为 句 号 。原 文 为 分 号 ,今 据 上 下 文 义 改 为 逗 号 。原 文 为 “ 述 ” 字 ,今 据 手 稿 更 正 为 “ 达 ” 字 。 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/学术探讨面 所 列 举 的 心 烦 、 口 渴 、 舌 燥 、 便 秘 、 潮 热 等 这

35、些 火 热 之象 , 同 时 其 脉 多 现 沉 紧 之 象 ,其 证 则 属 寒 水 结 于 中 焦焦 膜 ;其 治 宜 辛 热 祛 寒 、 峻 逐 水 饮 、 以 破 其 结 ,方 宜 选 用 白 散 ,药 用 桔 梗 、 巴 豆 霜 、 贝 母 。 若 中 焦 焦 膜 之 内 虽 有 水 、 饮 、 火 、热 、 寒 交 结 形 成 了 结 胸 之 证 ,但 其 脉 不 沉 而 反 现 浮 大 鼓 指之 象 ,且 烦 躁 特 甚 ,则 属 里 结 之 邪 过 于 盛 实 ,致 人 体 阳 气 不藏 于 内 而 外 越 欲 脱 的 危 证 ;另 外 ,有 的 大 结 胸 证 或 兼 现 下

36、 利不 止 ,水 浆 入 口 即 吐 的 ,则 属 邪 实 结 于 里 ,而 脾 胃 之 气 将败 的 危 证 。 由 于 上 述 两 种 危 证 均 存 在 正 气 将 亡 的 机 理 ,所 以治 疗 时 都 不 可 以 轻 率 攻 下 。偏 虚 的 则 心 下 痞 满 ,按 之 硬 如 薄 板 (不 像 结 胸按 之 石 硬 ) , 此 即 伤 寒 论 中 所 谓 “ 痞 证 ” 的 一 类 病 变 。此 类 病 变 的 形 成 ,多 由 于 水 饮 郁 火 ,痞 塞 中 焦 而 形 成 。 从 病因 角 度 来 看 ,虽 然 痞 证 与 结 胸 均 可 有 水 邪 与 火 邪 ,但 痞

37、证 仅属 水 邪 郁 火 于 内 ,其 病 机 为 “ 郁 ” ,而 未 如 结 胸 证 那 样 已 成“ 结 ” ,故 其 往 往 没 有 “ 按 之 痛 ” 一 症 ;同 时 ,痞 证 的 形 成 往 往建 立 在 脾 胃 之 气 不 足 的 基 础 之 上 ,故 有 虚 的 机 理 存 在 ,而 结胸 则 一 般 属 大 实 证 范 畴 。 由 于 痞 证 的 病 因 病 机 更 为 复 杂 ,故其 临 床 现 症 可 因 病 因 病 机 的 偏 重 差 异 而 较 为 多 变 。 若 患 者症 现 心 下 痞 闷 ,或 有 时 隐 痛 ,按 之 如 薄 板 而 无 痛 硬 ,脉 现 寸

38、 浮关 略 沉 弱 者 ,则 属 一 般 的 水 饮 郁 火 、 脾 气 不 足 的 中 焦 痞 证 ,治宜 采 用 半 夏 泻 心 汤 ,药 用 法 半 夏 、 干 姜 、 黄 芩 、 黄 连 、 党 参 、 炙甘 草 、 红 枣 ;若 症 现 心 下 痞 满 ,或 脘 腹 阵 痛 ,或 中 脘 、 胁 下 按之 有 水 声 ,腹 中 切 痛 即 雷 鸣 下 利 ,且 泄 泻 次 数 很 多 日 行五 、 六 次 以 上 ,甚 则 十 余 行 ,大 便 内 有 食 物 残 渣 ,典 型 者 亦可 水 粪 杂 下 ,或 干 呕 ,或 嗳 出 食 物 的 原 有 气 味 者 ,则 证 属中 焦

39、水 火 交 痞 而 水 饮 偏 盛 ,以 至 水 谷 不 别 而 下 利 ,治 疗 则 宜选 用 生 姜 泻 心 汤 ,其 药 即 为 在 半 夏 泻 心 汤 的 基 础 上 ,重 用 生姜 即 可 。 若 中 焦 痞 证 不 但 以 水 饮 为 主 ,且 寒 偏 多 者 ,则 在心 下 痞 闷 疼 痛 的 基 础 上 ,常 现 全 身 恶 寒 、 伴 随 汗 出 ,脉 反沉 紧 ,舌 苔 白 等 症 ,其 证 则 属 寒 饮 停 蓄 中 焦 ,其 治 有 两方 ,重 者 当 用 真 武 汤 2茯 苓 、 炮 附 片 、 生 姜 、 炒 白 术 、 炒 白 芍 ,轻者 当 用 苓 桂 术 甘

40、汤 2茯 苓 、 桂 枝 、 炒 白 术 、 炙 甘 草 。 若 中 焦 痞证 并 非 因 水 饮 内 郁 所 致 ,而 是 因 焦 膜 相 火 内 郁 变 生 为 病 理 性的 相 火 郁 滞 ,即 形 成 了 “ 火 痞 证 ” ,属 热 较 多 者 ,其 现 症 心下 虽 同 样 痞 满 ,但 按 之 自 软 ,心 烦 不 安 ,其 脉 关 上 浮 ,舌 尖 边 较 红 ,苔 色 较 黄 者 ,治 则 宜 选 用 大 黄 黄 连 泻 心 汤 ,药 可 仅 用 大 黄 与 黄 连 两 味 ,亦 可 加 用 黄 芩 ,但 应 将 药 打 碎 至小 于 绿 豆 ,用 沸 水 浸 泡 1 2分

41、钟 ,绞 取 汁 服 始 效 佳 。 若 中 焦痞 证 形 成 的 机 理 ,以 气 虚 较 为 突 出 而 且 同 时 兼 挟 有 其 他 病因 病 机 者 ,其 症 现 心 下 痞 闷 ,或 痞 满 ,或 兼 心 下 微 硬 如 薄 板 ,同 时 嗳 气 特 多 ,久 久 不 除 ,甚 至 或 久 呃 不 已 ,乃 属 脾 胃气 虚 之 机 ,且 有 痰 饮 停 蓄 中 焦 焦 膜 之 因 ,兼 致 冲 脉 之 气 上逆 的 表 现 也 ;其 治 则 宜 选 用 旋 复 花 代 赭 石 汤 ,药 用 旋 复 花 、代 赭 石 、 红 参 、 炙 甘 草 、 大 红 枣 、 法 半 夏 、

42、生 姜 。3 下 焦 病 变病 多 来 自 肝 肾 。 来 自 肾 者 ,往 往 水 气 偏 盛 ;来 自肝 (有 的 及 脾 )者 ,往 往 瘀 血 较 多 。 若 肝 肾 同 病 ,病情 更 加 恶 劣 。 可 参 看 “ 肾 病 辨 证 ” 阳 虚 兼 寒 湿 、 阴 寒凝 结 ,“ 肝 病 辨 证 ” 的 血 瘀 ,“ 脾 病 辨 证 ” 的 湿 热 瘀 浊 、虫 食 积 结 等 章 节 。3. 1 水 气 冲 逆脐 下 悸 动 ,或 腹 中 痛 ,气 从 小 腹 或 少 腹 上 冲 胸 咽者 ,则 属 仲 景 所 谓 的 奔 豚 病 ,其 证 则 多 属 下 焦 有 寒 ,欲 动 肾

43、水 ,加 之 汗 动 肾 气 ,循 三 焦 由 下 而 中 而 上 冲 逆 所 致 ;治 宜 祛 寒助 阳 ,或 兼 化 其 水 。 其 治 法 可 于 以 下 二 者 择 其 一 :一 若 太 阳之 表 的 寒 风 未 罢 者 ,可 先 灸 小 腹 关 元 或 针 核 之 上 一 壮 ,再 服桂 枝 加 桂 汤 2即 在 重 用 桂 枝 的 基 础 上 加 大 红 枣 、 炙 甘 草 、 生 姜及 炒 白 芍 ;二 若 小 便 不 利 、 脐 下 悸 、 欲 作 奔 豚 者 ,无 论 其 有 无表 证 ,均 可 内 服 茯 苓 桂 枝 甘 草 大 枣 汤 2即 重 用 茯 苓 、 桂 枝 、

44、 大红 枣 、 另 加 小 剂 量 炙 甘 草 ,肾 阳 虚 者 则 应 以 肉 桂 易 桂 枝 。 气逆 较 重 的 则 在 上 述 诸 症 的 基 础 上 ,还 可 出 现 发 作 欲 死 ,或兼 往 来 寒 热 等 症 ;其 证 多 属 中 下 焦 水 饮 郁 热 、 兼 惊 恐 伤 肾 ,肾 气 上 冲 ;若 其 人 素 体 血 痹 肝 郁 而 常 现 眩 晕 肢 麻 、 易 惊 易 怒者 ,则 当 选 用 奔 豚 汤 治 疗 ,药 用 甘 草 、 川 芎 、 当 归 、 法 半 夏 、 黄芩 、 生 葛 、 白 芍 、 生 姜 、 李 根 白 皮 。 水 逆 较 重 的 奔 豚 病

45、,可 出现 咳 喘 胸 满 或 痛 ,甚 则 不 能 平 卧 ,当 医 者 投 以 小 青 龙 汤等 温 散 寒 饮 之 剂 后 ,患 者 咳 喘 胸 痛 虽 减 ,但 仍 现 多 唾 涎 沫 ,口 干 消 渴 ,小 便 不 利 ,气 从 少 腹 上 冲 胸 咽 ,或 可 伴 随 面 目身 体 四 肢 都 出 现 浮 肿 ,腹 部 胀 大 ,或 手 脚 厥 冷 、 麻木 ,或 面 红 如 醉 ,皮 色 光 泽 ,目 下 如 有 卧 蚕 ,脉 沉 紧 ,或 寸 沉 尺 微 者 ,则 属 病 因 病 机 较 为 复 杂 的 证 候 ,其 治 疗 宜分 前 后 两 个 不 同 的 阶 段 。 从 患

46、 者 咳 喘 胸 痛 与 不 能 平 卧 数 症来 看 ,似 属 水 停 心 下 、 甚 至 欲 成 水 结 之 势 的 上 焦 焦 膜 证 ;然 从其 腹 部 胀 大 、 小 便 不 利 、 其 脉 尺 微 等 证 来 看 ,则 知 其 中 焦 与 下焦 亦 有 水 蓄 ,且 有 肾 气 不 足 之 机 ;加 之 患 者 尚 具 气 从 少 腹 上冲 胸 咽 的 奔 豚 现 症 ,故 知 其 咳 喘 不 能 平 卧 乃 属 肾 气 挟 下 焦 水饮 上 逆 ,且 以 水 饮 之 势 偏 甚 所 致 ;其 它 如 多 唾 涎 沫 ,亦 属 水 气上 泛 所 致 ;口 干 消 渴 ,则 属 水

47、聚 而 反 致 气 不 佈 津 所 致 ,故 饮 水稍 多 常 可 致 眩 晕 而 呕 ;身 体 四 肢 浮 肿 、 皮 色 光 泽 ,皆 属 水 饮 外溢 腠 理 所 致 ;手 足 厥 冷 则 属 水 饮 郁 阳 、 阳 气 不 佈 四 肢 所 致 ;至8J IANGX I JOURNAL OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INE原 文 为 句 号 ,今 据 上 下 文 义 改 为 逗 号 。原 文 为 “ 象 ” 字 ,今 据 手 稿 更 正 为 “ 多 ” 字 。原 文 与 手 稿 在 括 号 后 均 为 句 号 ,今 根 据 上 下 文 义 及 行 文 要

48、 求 改 为 逗 号 。原 文 中 无 “ 恶 寒 ” 、 “ 汗 出 ” 、 “ 脉 沉 紧 ” 和 “ 舌 苔 白 ” 四 症 ,今 据 手 稿 补 进 。原 文 中 无 “ 热 较 多 者 ” 四 字 ,今 据 手 稿 补 进 。原 文 无 “ 结 ” 字 ,今 据 手 稿 补 进 。原 文 为 逗 号 ,今 据 手 稿 改 为 顿 号 。 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/学术探讨于 面 红 如 醉 一 症 ,则 不 能 将 其 误 认 作 阳

49、 气 上 越 欲 脱 的 戴 阳 现症 ,因 其 乃 属 出 现 在 上 述 一 派 以 水 饮 邪 实 偏 重 的 各 症 之 中 ,加 之 其 脉 虽 沉 紧 或 尺 微 ,但 非 六 脉 微 而 欲 绝 ,亦 不 浮 大 中 空 ,且 无 下 利 清 谷 ,亦 无 但 欲 寐 等 神 疲 之 极 的 迹 象 ,所 以 ,此 时 的面 红 如 醉 一 症 ,理 当 为 阳 气 内 郁 于 阳 明 经 ,化 为 郁 热 ,循 经 上冲 于 面 ,机 理 乃 缘 于 阳 明 丽 于 面 之 故 也 ;另 外 如 手 脚 麻 木 一症 ,乃 属 血 痹 所 致 。 综 上 所 述 ,此 病 乃 属 中 下 焦 焦 膜 水 蓄 ,水饮 挟 肾 气 上 冲 胸 咽 ,同 时 兼 有 阳 明 郁