1、门古寺镇中心卫生院 熊际华,不合理用药的危害,与解决办法,滥用抗菌药物的危害,中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，WHO调查结果显示:近5年我国医院内抗生素使用率为67-82%(WHO规定指标为30%),耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30左右。中国可能率先进入后抗生素时代，即回到发现抗生素之前的时代，其前景不堪设想。,滥用抗菌药物的危害,诱发细菌耐药：可以认为几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象；耐药菌的另一个危害是这些耐药菌可以在不同、地区之间传播，使之成为一个国际性问题。 损害人体器官：抗菌药物在杀菌的同时，几乎同时造成人体各种器官损害，包括肝肾功能损害等。 3导致二
2、重感染和破坏人体内在平衡。长期应用可能致癌。,抗菌药应用中存在问题,近几年抗菌药物销售额平均年增长率为22.5左右，抗菌药物占药品销售总额第一位。2001年抗生素费用为690亿元,其中40%为不合理应用,耗资276亿元 。,WHO资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80广谱抗生素和联合使用的占58，远远高于30的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散,目前的现状,原因分析,患者对抗菌药物作用期望值过高，对于药物之间相互作用及药物与人体之间的相互作用缺乏正确的认识。病人就诊时经常点名用药，长期以来人们不用医生处方就可以在药店买到各种抗菌药物。,原因分析,经济利益驱动。制药企业、抗菌药品销售单位以
3、及医疗卫生部门为了暂时的利益，盲目应用抗菌药物。 在动物饲养中广泛使用抗菌药作为添加剂会催生一系列耐药菌，我国50的喹诺酮类药物被用作动物饲料添加剂。,抗菌药应用中存在问题,无指征盲目用药 大撒网式联合用药 频繁更换抗菌药物 自定用法用量 随意预防用药 缺乏细菌学检测意识 无视药物不良反应,抗菌药物使用中存在的问题, 盲目用药： 盲目的联合用药 使用抗菌药物用药没有选择性革兰阴、阳菌、厌氧菌不分个体不分：年龄、身高体重、基础疾病感染部位不分 感染的严重程度不分 长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验 不知道抗菌药物的不良反应（除了青霉素）,如遇多种药物均敏感 怎么选药,1 .尽可能选用谱窄
4、抗菌药物 2.尽可能选用感染部位浓度高的制剂 3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂 4.尽可能选用易于执行的治疗方案 5.尽可能选用不良反应少的药物 6.尽可能选用低诱导耐药的药物 7.尽可能选价格合理的药物 8.尽可能选供应充足的药物,1.继续使用已证实耐药的抗菌药物 2.未选用最合适的敏感抗菌药物（注意药代学特点不够，注意不良反应不够等） 3.误换可能诱导耐药性的药物（已证实为产ESBLs菌株，却用头孢他定或头孢吡肟）,常见不合理选药表现,抗菌药物使用中存在的问题,基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道
5、抗菌药有抑菌和杀菌之分,抗菌药物与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。 原因：抗菌药物与细菌靶位持续结合，见于-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合；促白细胞效应：抗菌药物使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。,什么是抗生素后效应？,某三甲医院围术期联合用药率,术前 单用61.3% 联用38.7% 术后 单用50.6% 联用49.4%包括二联 39.9%三联 6.5%四联以上 3.0%,非联合用药指征,病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎 单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、急性扁桃体炎 免疫缺陷者的一般感染，如急性肠
6、炎 临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者（有关检查亦未全部结束）,非联合用药指征,同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。,表现换药与停用忽视合理评价（包括细菌清除率评价）（1） 对急性感染，如用药4872h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后34d方可停用。 但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。,用药与停药缺乏依据,换药
7、与停用忽视评价,凡每日以“临时医嘱”方式开药，每日药种有变化者，大多是未有适当的给药方案，往往容易发生不合理用药。,预防用药,一般情况下不主张以预防为目的的用药，特别是滥用广谱抗菌药物。对内科无感染征象的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肾脏疾患，一般不应预防性应用抗菌药物。,风湿热：定期采用青霉素G，消灭咽部溶血链球菌防止风湿热复发。风湿性或先天性心脏病：手术前后使用青霉素G或其他抗菌药物防止细菌性心内膜炎。感染灶切除时：根据药敏选用抗菌药物。战伤或复合外伤后：使用青霉类或四环素类等防止气性坏疽。结肠手术：术前用卡那、新霉素等作肠道准备,预防用药（一）,严重烧伤：在植
8、皮前应用青霉素类消灭创面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏结果使用适当的抗菌药物防止败血症的发生。慢支和支扩：可在冬季预防性应用抗菌药物（限于门诊）。颅脑手术：术前1天应用抗菌药物，可预防感染。预防真菌感染：长期使用抗菌药物、尤其是老年人、免疫力低下者需口服抗真菌药物。,预防用药（二）,其他：用青霉素预防链球菌A群、淋病、梅毒的接触者；氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或肺炎球菌反复发作的中耳炎；利福平600mg口服连续2日，预防脑膜炎球菌感染或带菌者，也可用强力霉素或磺胺嘧啶预防。接触布氏杆菌者可用四环素、链霉素预防。可选用黄连素、强力霉素或环丙氟哌酸预防旅游腹泻。,预防用药（三）,不合理用药常
9、见原因,用药混乱，前面已经使用过，并且效果不好的抗菌药隔几日后重复使用； 不按用药规律用药，病人疑为炎症，美洛培南治疗无效后却改为三代头孢治疗； 血液科病人的发热不作相关分析，抗菌药做“退热药”使用； 肺癌病人无指征时用抗生素, 软组织挫伤后指征不明确使用抗生素；抗结核用药氟罗沙星属于无指征用药，且时间长； 缺少用药依据;病历中在诊断尚不明确的情况下应用抗生素 I类切口手术后无指征使用抗生素超过标准时间。 个别针剂抗生素用于局部，用法不妥，如：庆大霉素针剂吸入等。,用药剂量不合理，大多数抗菌药物不按药理学用药，多表现为剂量小时间长 如： 头孢曲松钠每日1.0， 头孢孟多qd给药，有病例一次用药
10、剂量大，特别是小儿患者、老年人、肝、肾功能不全病人，青霉素用量过大，如：960万 q12h ivgtt；力杨4.0静滴bid；先瑞司安qd给药；克林霉素每日0.6g，头孢孟多1.0/日药物选择不当，如肾功能不全联合应用抗菌素增加肾毒性，理论上没有协同作用。缺少病原学依据,应用抗菌药物时间长；无病原学检查，甚至使用多次抗菌药物治疗多日无效也不做相关检查,不合理用药常见原因,滥用抗菌药物的危害,抗生素不良反应病例数约占中西药不良反应总数的50%;我国现有2000万听力障碍的残疾人,其中50%与应用氨基糖甙类抗生素有关。在225例药源性死亡病例中由抗菌药物引起的死亡病例为97例，占全部死亡病例的43
11、.1% 。,药品对人类而言是一把双刃剑，可以防止疾病，同时也可因为不良反应危害人类。世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有13死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物瘾癖、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！,主要不良反应 副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。,药品不良反应发生的频率分类,目前医学科学组织委员会推荐的标准。 十分常见10% 不良反应发生为用药人数的10%或大于10% 常见 1%10% 偶见 0.1%1% 罕见 0.01%0.1%1% 十分罕见0.01%,据统计，我国每年5000多万病人中，至少有250万人入院治疗与药物不良反应有关，其中50万人是严重不良反应，因此而致死的人数约有19.2万人，比传染病的致死人数还要高出数倍。据调查，在我国现有的180万聋哑儿童中，有60以上是由于不合理用药造成的：我国的1000万聋哑人中，6080也与药物的不良反应有关。,谢谢！,
