1、696 CHINESE JOURNAL 0F CLTNICAL ANATOMY VOL26 NO6 2008Homer综合征黄轶刚，张世民(同济大学附属同济医院骨科，上海200065)Itorr哪omeHuang Yi-gang,Zhang Shi-minDepmtment ofOrthopedics,Ton厨i Hospital,Tongfi University,Shanghai 200065,China【中图分类号】R747 【文献标识码】A 【文章编号】1001165X(2008)060696-04Homer综合征是由支配头面部的交感神经传出通路中任一部分中断所造成的一系列临床表现，包
2、括同侧睑裂与瞳孔缩小、半侧面部无汗等。该通路涉及脑部和头颈部许多莺要器官，发生在这些部位的各种疾患如脑梗塞、臂丛损伤、血管性头痛，甚至危及生命的恶性肿瘤及颈动脉夹层等，均有可能引起Homer综合征。因此，深入了解Homer征有助于早期发现一些隐匿起病的严重疾患，并对病变程度做出准确判断【1。本文就Homer综合征的发展历史、解剖学基础、常见病因及诊断等进行逐一介绍。l历史背景由于对最早发现Homer综合征的作者存有争议，因此其命名也不完全统一，法文文献中称之为ClaudeBernardHomer综合征，其它还包括颈交感神经麻痹综合征等。l 664年Thomas Willis在题为“大脑解剖”的
3、论文中详细描述胸交感干，并将其命名为“肋间神经”。1710年Francois报道一例囚头颈部枪伤导致的“肋间神经”(实为颈交感干)受损患者，出现睑裂及瞳孔变小等症状，并认为“肋间神经”从脊髓而非颅神经发出。1838年Edward在给“医学期刊”杂志编辑的一封信中描述了一例颈部肿瘤患者，伴有瞳孑L及睑裂变小，尸体解剖时发现颈动静脉、臂丛根部及颈部下方的交感神经节均被肿瘤包裹。1 848年Ruete发现动眼神经麻痹后，应用颠茄仍然能使瞳孔散大，从而认为动眼神经使瞳孔收缩而交感神经可使瞳孔散大。l 852年Claude Bernard在动物实验中观察到颈交感千切断后出现同侧面部温度升高以及瞳孑L和睑
4、裂变小等症状，对交感干断端进行电刺激可降低皮温。1864年Mitchell等描述了一例颈部右侧受过枪伤的患者，伴有同侧瞳孔和睑裂变小，并推测可能与交感神经损伤有关。这些作者的研究在一定程度上推动了对Homer综合征的认识，但由于当时交感神经解剖学研究的局限性，使他们未能对这一症候群做出深入、全面的解释。，1869年瑞士人Johann Friedrich Homer(183l一1886)用德文发表了题为“一种上睑下垂”的论文，详细描述了一例长期头痛患者出现右侧卜睑下垂及瞳孔缩小，且伴有同侧面部潮红和皮温升高。由于患者腋窝也出现皮温升高，Homer怀疑与颈交感神经损伤有关，包括上睑下垂也可能是由于
5、交感神经支配的提上睑平滑肌麻痹所致，因此用阿托品试验进行验证，发现右侧瞳孔散大缓慢。他还观察到患者双侧视网膜血管的直径有差别，当温度升高的时候，右侧视网膜静脉与左侧相比迂曲增多，直径更大。这种差【收稿日期2008-0312【作者简介】黄软刚(1976-)，男，博上，丰治医师，研究方向：周围神经损伤的修复，Tel：(021)66111094，E-mail：huangyigang126com综 述别随着右侧面部温度的降低而消失。Homer对这一系列症状联系起来进行分析，将其归因于颈部交感神经损伤所致。正是由于Homer首先详细描述了这一综合征并科学地阐明了其发生机制，因此“Homer综合征”这一命
6、名应用得最为广泛12。2临床解剖头颈部交感神经传导通路包括三级神经元，即中枢、节前和节后神经元。位于下丘脑的中枢神经元(瞳孔散大中枢)发出交感神经纤维，经脑干、脊髓下行至位于C。T3脊髓灰质侧角的节前神经元(睫状体脊髓中枢)，由此发出节前纤维随相应脊神经前根出椎问孔后，经白交通支进入椎旁的星状神经节(不换元)。穿过星状神经节后节前纤维在颈交感干内上行至颈上神经节换元，由节后神经元发出节后纤维沿颈动静脉表面走行，进人头面部和颈部的靶器官如瞳孔开大肌、提上睑的M0 ller肌、头颈部汗腺及血管平滑肌等。该传导通路的任一处损伤均可能引起Homer综合征圆。21中枢神经元目前对Homer综合征的报道多
7、集中于引起Homer征的各种损伤和疾病，对中枢神经元及其传导通路的研究相对较少，主要原囚是传统的生理学和神经解剖学研究手段难以对这些通路进行精确的追踪。一般认为其中枢位于下丘脑的后外侧区，包括i个核团：室旁核、外侧下丘脑核背侧及位于乳头体背侧的下丘脑后区。下丘脑脊髓纤维从卜述核团发出后沿同侧下丘脑被盖传导束下行，除了部分纤维直接止于脊髓外，其余纤维均经脑干内多个核团中继传导，包括岛叶皮质、杏彳-核、下丘脑、孤束核和延髓腹外侧区等。其中位于延髓背内侧的孤束核是最重要的中转核团之一，它与脑干、端脑核之间形成相互的传人传出投射，以调节交感、副交感及神经内分泌功能。22节前神经元节前神经元起于C，脊髓
8、灰质侧角即睫状体脊髓中枢，主要接受延髓腹外侧区发出的去甲肾上腺素能及谷氨酰胺能传出纤维。该中枢的不同部位代表不同的交感神经功能头侧段(包括C。、T。、1“2)主要与瞳孔散大和睑裂增大有关，而尾侧段(主要包括T3)与面部的血管收缩及立毛活动有关。交感神经节前神经元发出节前纤维经cr3脊神经前根出脊髓后，沿颈交感干上行至颈上神经节，在此与i级神经元(节后神经元)换元，每一个节前神经元大约与15个节后神经元形成突触。近年来有研究显示与成人相比，新生儿节前纤维存在更为广泛的传出通路，有一部分节前纤维从T。脊髓内的神经元发出后并不随TI前根出椎间孔，而是在脊髓内上行一段后通过C7。神万方数据中国临床解剖
9、学杂志2008年第26卷第6期 697经根进入交感干，这种广泛传出的节前纤维至成年后消失嘲。节前纤维在其走行路径中，与椎弓根、臂丛、肺尖、颈丛、颈总动脉、锁骨下动脉、第一肋骨、颈内动静脉和甲状腺等解剖关系密切。上述结构的疾患均有可能损伤节前纤维而导致Homer综合征。23节后神经元颈上神经节位于颈动脉鞘后方颈内动脉和头长肌之间，平C2，椎体水平，长约25cm。颈上神经节发出前支滑颈内、颈外动脉走行，其中支配面部的催汗纤维主要沿颈外动脉走行，因此如果损伤部位在颈总动脉分叉处以远，而部的出汗功能不会受到明显影响；支配眼球、眼睑及眶的节后纤维主要沿颈内动脉走行，在动脉外膜表面形成丛状结构，经颈动脉管
10、进入颅底，经颅中窝进入海绵窦动脉瘤及动脉夹层特别容易损伤这些节后纤维。穿过海绵窦时，颈内动脉位于三叉神经节内侧，支配瞳孔开大肌的节后纤维在此经展神经进入i叉神经节，然后沿三叉神经眼支走行，经鼻睫神经进入眶上裂，穿过睫状神经节后进入睫状长神经，支配虹膜的瞳孔开大肌、眶部的血管平滑肌、提上睑的Mfiller肌以及泪腺等。如果节后纤维在此区域受损，可伴有三叉神经刺激症状，即三叉神经旁综合征，其临床表现除了Homer综合征之外，还伴有同侧面部疼痛而出汗功能不受影响14l。3病因根据交感神经的损伤部位，将Homer综合征分为中枢型、节前型和节后型。其损伤因索包括机械性、血管性、炎症、肿瘤等(表1 o中枢
11、型Homer综合征发生率相对较低，在Maloney等阿报道的270例患者中，中枢型仅占13，节前型和节后犁分别为44和43。由于交感神经传导通路在脑干毗邻皮质脊髓束及颅神经等，因此中央型Homer综合征常合并其它神经系统症状而非单独发生。最常见的是延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)，由小脑后动脉梗死所导致。病变主要累及延髓背外侧、小脑，除了出现Homer综合征之外，还表现为吞咽困难、同侧感觉障碍、共济失调及旋转性眼球震颤等02。由于中枢传出通路经过颈髓，因此颈髓疾患也可导致Homer综合征，如脊髓空洞症、脊髓损伤等m。颈髓半切综合征患者町出现Homer综合征伴同侧运动和
12、深感觉丧失阍。节前型Homer综合征最常见的原因是创伤和肿瘤。由于臂丛损伤患者出现Homer征常提示下干为根性撕脱损伤，无自行恢复可能，因此通常将其作为早期臂丛探查修复的绝对手术指征，但近年研究显示分娩性臂丛损伤患儿出现Homer征不一定表明c。、Tl神经根已撕脱，也可能与C7撕脱有关，不能单纯以该征作为产瘫早期臂丛探查的绝对指征刚。医源性损伤也可引起Homer综合征，如臂从麻醉、腰椎硬膜外麻醉、冠状动脉搭桥手术及深静脉置管等10q2l。肺和纵隔肿瘤町压迫颈交感干，如肺尖部的肿瘤町出现Homer综合征及同侧上肢疼痛，即Pancoast癌。引起节后型Homer综合征的病因较多，良恶性疾患均可见到
13、。颈动脉夹层是节后型Homer征最常见的原因之一，该患者约半数可出现Homer综合征，由管腔内的血液进入血管壁所致，其它症状还包括一时性黑朦、缺血性视神经病、眼动脉或视网膜动脉闭塞、颅神经麻痹等f13l。鼻咽癌侵及咽旁间隙及颞骨岩部时偶尔可引起伴颅神经症状的Homer综合征fl町。颈交感链神经鞘瘤可表现为Homer综合征及颈部搏动性肿块旧。血管性头痛的患者也可出现间侧节后型Homer综合征，如丛集性头痛，约23患袁1 Homer综合征常见的病因类型 损怨窬鋈霍的 举例中枢型 下丘脑、丘脑或脑干疾患颈髓疾患节前型颈髓疾患臂丛疾患胸膜顶疾患颈前区疾息缺血梗死一如Wallenberg综合征肿瘤脑出血
14、脱髓鞘病变肿瘤创伤脊髓卒洞症动静脉畸形创伤肿瘤脊髓窄洞症动静脉畸形颈椎问懿突出症硬膜外麻醉臂丛下干损伤(Klumpkc型)产瘫(型)神经瘤Pancoast癌医源性损伤，如心胸手术创伤医源性损伤，如颈清扫术、颈静脉置管肿瘤，如甲状腺肿瘤节后型 颈上神经节疾息神经节切除术颁淋巴结病颈静脉扩张颈内动脉疾患 血栓形成颈动脉夹层创伤海绵窦疾患血管性头痛肿瘤(如位于颅底的鼻咽癌)肿瘤(脑脊膜瘤、垂体瘤)颈动脉海绵窦瘘颈内动脉动脉瘤炎症感染血栓形成偏头痛丛集性头痛者可出现Homer综合征。Reader综合征患者也可表现为单侧头痛，三叉神经眼支支配区疼痛及同侧Homer综合征l悯。由于颈上神经节的血供来源于颈
15、外动脉，颈内动脉供应颈神经丛，颈动脉血栓形成也可导致节后型Homer综合征，如果脑部血供受损，还可伴有对侧偏瘫。Homer综合征如果伴有动眼神经、三叉神经或展神经麻痹，提示病变位于海绵窦、眶上裂或眶尖。4临床表现M0 ller肌可提供2 mm的卜睑提升，同时下睑也存在类似的平滑肌。因此颈交感神经受损后表现为轻度的睑裂变小及眼球内陷。由于交感神经支配的瞳孔开大肌与副交感神经支配的瞳孔括约肌之间的平衡被打破，导致患侧瞳孔较健侧缩小l15 mnl，在光线较暗的环境中更为明显。由于失交感神经支配的瞳孔扩大主要依赖于瞳孔括约肌松弛这一被动过程，因此在暗处瞳孔散大较健侧迟缓。近年有研究发现，Homer综合
16、征患者的瞳孔散大迟缓并非持续性而呈间歇性，因此需要反复观察，不能仅凭一次结果就将其排除旧。沿颈外动脉支配面部汗腺的交感神经损伤后导致同侧面部无汗，急性期尤为明显，后期可因汗腺对血液中儿茶酚胺的反应万方数据698 CHINESE JOI爪NAL OF CLDnCAL ANATOMY VOL26 No6 2008性提高而代偿，部分患者还可出现对侧面部潮红，epJ,丑征(Harlequin sign)【阍。南于支配额头内侧汗腺的纤维随节后纤维发出而支配面部其余部位汗腺的纤维在更近端发出，因此中枢性和节前性损伤可导致整个面部无汗，如果仅额头内侧无汗，表明损伤部位在节后。但需要指出的是，仅靠无汗的区域判
17、断损伤部位通常是不够准确的【”。Homer综合征患者偶尔可以出现虹膜异色，尤其是先天性疾患所致的患者。棕色虹膜患者可出现虹膜颜色变浅，而蓝色虹膜患者常出现颜色加深，儿童患者有时在交感神经损伤数年后才出现虹膜异色。其产生机制尚不完全清楚，可能与交感神经损伤影响了黑素细胞发育有关。急性期由于血管失神经支配，还可以出现结膜充血。5诊断51药物诊断试验(1)可卡因试验一明确患者是否存在Homer征将患者双眼滴入10的可卡因，每隔15 rain观察一次。共观察45 min。可卡因通过抑制突触内去甲肾上腺素的吸收来使瞳孔散大。如果损伤位于第二、三级神经元，由于神经传导通路中断造成去甲肾上腺素生成障碍，因此
18、不会出现瞳孑L散大；如果损伤起中枢性，患侧瞳孔可出现轻度散大，但仍明显小于健侧(图1)。Kardon等证明应用10可卡因溶液后，如果双侧瞳孔差异在08咖以上，出现Homer综合征的概率为1050：l，由于瞳孔差异小于1 mm时难以准确地测量，因此多数作者采用lmm作为Homer征的诊断标准洌。近年来也有作者采用幽肾上腺素能激动剂代替可卡因刚。Morales等阎观察到Homer综合征患者在应用1阿拉可乐定后，患侧均出现1O-45 mm的瞳孔散大，而健侧常在05 mm以内。作者将患侧瞳孔散大归因于瞳孔开大肌上dl受体的去神经超敏感现象所致。双侧Homer综合征的诊断较为困难，因为无法对比瞳孔及图l
19、 Homer综合征药物诊断试验示意图睑裂大小。瞳孔散大缓慢有助于诊断。Smith等pal用红外线电视瞳孔测量法测出患者瞳孔在暗处的基线，随后暴露于明亮的光线下，观察光源移走后瞳孔扩大至34时所需要的时间，发现Homer征患者均有延长。(2)氢溴酸羟苯丙胺试验一判断节前还是节后损伤氢溴酸羟苯丙胺是一种拟肾上腺素药可通过促进突触内去甲肾上腺索的释放而使瞳孔散大。节后损伤由于神经末梢的退变，不会出现瞳孔散大；节前损伤患者由于节后神经元仍保留产生神经递质的能力，因此在氢溴酸羟苯丙胺的作用下可出现正常的瞳孔扩大反应，双侧瞳孔差别超过l mm有诊断意义(图1)。由于可卡因抑制神经末梢吸收氢溴酸羟苯丙胺，因
20、此这两个试验不能在同一天进行。此外，急性期由于神经末梢内的去甲肾上腺素没有完全耗竭，可能导致部分节后损伤患者出现假阴性241。目前所有的药物试验均不能将中枢型损伤与节前型区分开来，损伤的定位则要更多地依靠临床症状并结合相关的辅助检查o52影像学检查在初步判断出病变部位后，还需要影像学检查进一步准确显示病变的范围及性质。脑部MRI可显示脑梗、肿瘤等，胸部CT有助于肺癌的诊断。颈动脉超声及造影可诊断动脉夹层。超声检查创伤及风险相对更小，在Sturzenegger等【zl报道的一组病例中，联合应用颅外、经颅及多普勒超声检查，可对95的颈动脉夹层患者做出正确诊断，尤其是颈总动脉及颈内外动脉近端的病变，
21、但Arnold等126l的临床研究发现，超声对Homer综合征阳性的颈内动脉夹层患者诊断效率较低，假阴性率达到31。对颈内动脉远端的病变MRA能提供更准确的诊断，研究显示MRA对颈动脉夹层诊断的敏感性和特异性分别为95和99E韧。近年来CTA也被应用于颈动脉夹层的诊断，与MRA相比其优点在于费用相对较低，且可缩短图像采集时问网。6治疗Homer综合征的治疗主要针对其原发疾患，该征本身一般不需要特殊处理。部分患者受困于双侧睑裂不等，可采用睑成形术等美容整形手术，或用苯肾上腺素代替手术治疗。7 小结尽管Homer综合征本身对人体影响不大，但由于它可继发于多种疾病甚至是严重的恶性疾患，因此对Home
22、r征阳性的患者要详细询问病史，系统全面地查体，并有针对性地进行影像学检查，从而对原发疾患做出早期诊断甚至挽救生命。对Home综合征特别是其传导通路的深刻认识，将有助于准确判断损伤部位并采取恰当及时的诊疗手段。【参考文献】【l】Walton KABuano LMHomer syndrome阴Q耵em Opinion inOphthalmology,2003，14(6)：357-363【2】Amonoo-Kuofi HSHomers syndrome revisited：with姐update of thc万方数据巾国临床解剖学杂志2008年第26卷第6期 699central pathwayJC
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