乌兰浩特市义勒力特镇信息公开申请表姓 名 工作单位证件名称 证件号码通信地址 邮政编码联系电话公民电子邮箱名 称 组织机构代码营业执照信息法人代表 联系人姓名联系地址 邮 编法人其他组织 电子邮箱 传 真申请人签名或者盖章申请人信息申请时间 年 月 日所需信息的内容描述是否申请减免费用 申请 请提供相关证明 不申请所需信息的指定提供方式（可多选） 纸 面 电子邮件 光 盘 磁 盘获取信息的方式（可多选） 邮 寄 快 递 电子邮件 传 真 自行领取若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式选填部分所需信息的索取号所需信息情况所需信息的用途
