1、124 肝胆外科杂志2011年4月第19卷第2期Journal ofHepatobiliary Surgery，Vol，19，No2，Apr2011 胆道结石患者236例血小板数量及凝血功能变化分析 夏菁，徐天放 【关键词】胆道结石；血小板；凝血机制障碍 【中图分类号】 R 6574 【文献标识码】 B 【文章编号】 1006-4761(2011)02-0124-02 为了探讨胆道结石患者的血小板数量(PLT)及 凝血功能的变化特征，我们测定了236例胆道结石 患者的血小板数量(PLT)、凝血酶原时间(Pr)、以 及部分凝血活酶活化时间(APTF)，现报告如下。 1资料与方法 11研究对象 本
2、组手术治疗230例(所有患者既往均无血液 系统疾病及慢性肝、肾功能损伤)，6例因患者家属 拒绝手术而被迫保守治疗。胆囊结石166例，急性 胆囊炎、胆囊结石24例；慢性胆囊炎、胆囊结石142 例。肝内外胆管结石7O例(胆囊结石合并胆管结 石43例；单纯胆管结石27例)，其中：肝内外胆管结 石合并不同程度肝功能损害64例，不合并肝功能损 害6例；肝内外胆管结石合并重症急性胆管炎 (ACST)16例，就诊时间26O小时，平均58小 时，住院7小时34天，平均23天，T39C或005)；Am相比较无显著差异(P 005)；而胆管结石组PT明显高于胆囊结石组(PO05)；APIT相比较无显著差异(P00
3、5)；而合并肝功能损害组 Pr明显高于不合并肝功能损害组(P005) 表3重症胆管炎组与非重症胆管炎组比较 例数PLT PT AP1Tr 重症胆管炎组 16 8232(x109L)6126s 3723Os 非重症胆管炎组54 10820(109L)3823s 33827s 肝内外胆管结石7O例中，重症胆管炎组PLT明显低于非重症胆 管炎组(P005)，而重症胆管炎组PT、APTr明显高于非重症胆管 炎组(P005) 表4 36例重症胆管炎患者手术开始时与手术结束后比较 36例重症胆管炎患者手术开始时与手术结束后相比较：手术结 束后PLT明显低于手术开始时(P001)，而手术结束后PI1、Afy
4、I1 明显高于手术开始时(PO05) 3讨论 31凝血机制障碍的检测指标评价有血小板计数、 纤维蛋白原、出血时间、凝血时间。血小板计数反映 的是血小板数量。纤维蛋白原是血中含量丰富的一 种糖蛋白，其浓度变化与环境因素如吸烟、年龄、性 别、肥胖、高脂血症、体重、饮食等多方面的影响相 关，评估意义不大。出血时间反映的是血小板功能， 肝胆外科杂志2011年4月第19卷第2期Journal ofHepatobiliary Surgery，Vol，19，No2，apr2011 125 出血时间由于方法的缺陷和受血小板数量及血管性 血友因子的影响，其长短仅反映皮肤的止血情况，并 不能反映身体其他器官的凝血
5、机制状态，I临床指导 意义差。近年来的研究结果和临床实践均表明，PT 和APqq对术前病人凝血机制状态的评估具有实际 意义，PT是反映外源性凝血途径中凝血因子的含量 与活性，是反映凝血因子、V、X的功能和水 平。A肿是反映内源性凝血途径凝血因子的含量 与活性，是反应凝血因子、V、的功能 和水平 。 32胆囊结石组与胆管结石组相比较，胆管结石组 明显高于胆囊结石组(P005)。肝脏是机体 合成许多物质的加工厂。几乎所有的凝血因子都是 由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动 态平衡中起着重要的调节作用。胆管结石时由于胆 道梗阻及炎症致肝脏受损，胆汁不能排入肠内，脂溶 性Vitk吸收不良，维生
6、素k的主要生化作用是维持 体内、X凝血因子的正常水平 J，故胆管 结石患者PT会受影响。 肝内外胆管结石合并不同程度肝功能损害64 例，与不合并肝功能损害6例凝血指标结果比较，合 并肝功能损害组Pr明显高于不合并肝功能损害组 (P005)。Prr是反映肝脏储备功能的重要指标。 肝硬化代偿期PI尚正常，肝硬化失代偿期PT升高 可达3 S4 s，PT若超过正常的1倍，提示肝脏有实 质性改变，仅予以注射Vitk后不能得以完全纠治。 lrl“正常，APIq“异常提示内源性凝血途径中上游凝 血因子的问题；PT延长，APTI正常提示Vitk依赖 性凝血因子如VII因子的异常 J。 重症胆管炎组患者与非重症
7、胆管炎组相比较， 重症胆管炎组PLT明显低于非重症胆管炎组(P 005)，而重症胆管炎组PT、APIq明显高于非重症 胆管炎组(P005)。胆道梗阻时肝窦扩张，内皮 细胞肿胀，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循 环 ，可直接或间接损害血小板使其数量及功能降 低。细菌感染引起的内毒素血症，导致肝脏合成有 关凝血因子的能力及清除凝血过程的中间产物能力 下降；引起细胞因子的表达，从而激活外源性凝血系 统；胆道炎症时合并的酸中毒、大量输血输液带来的 高枸橼酸血症和低钙血症，更加剧了凝血机制障碍， 因此重症胆管炎易产生凝血功能紊乱， 、A T均 明显增高。 行手术治疗的36例重症胆管炎患者，术前、术 后血
8、小板数量及凝血功能相比较：手术结束后PLT 明显低于手术开始时(P001)，手术中消耗大量 血小板，致手术结束后PLT明显低于手术开始时。 而手术结束后PT、Am明显高于手术开始时(P 005)，手术时热量的丢失、大量输血输液、冷休克 导致低体温，是外科病人凝血机制障碍最常见也最 易被忽视的原因。低温导致血小板功能异常及各种 凝血因子活性降低。故应缩短手术时间，术中用温 水而非冷水冲洗腹腔，术中术后加温输液。 手术发生凝血障碍时，往往伴随大量失血，为维 持生命体征的平稳，往往输注全血，全血不但可以改 善组织灌注，也为凝血因子发挥生理作用提供必要 保障。但全血随储存时间的延长而血小板、凝血因 子
9、(如因子V、VIII)含量明显减少。其他血制品包 括新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)、冷沉淀 (cryoprecipitate，CP)、凝血酶原复合物(prothombin complex concentrate，PCC)、血小板。血小板50 10 L，应予输注血小板 J。 33 对胆道结石患者而言，围手术期处理是手术成 功的关键环节之一。凝血机制异常重在术前发现， 明确病因，进行充分的术前准备。每一台手术准备 时，都要检查病人的血凝状态。手术前必须仔细询 问病史和认真体格检查，了解有无自发性出血和皮 肤青瘀斑、贫血史、鼻衄史、月经周期和每次出血量 等内容，查看四
10、肢和躯干有无皮肤出血点或瘀斑，有 无脾肿大 J。术中、术后凝血指标及血小板的检测 对预防治疗出血及预后也有很重要的参考价值。 参考文献 1黄志强肝胆管结石专题讨论纪要中华外科杂志，1983，21(6)： 372 2毛一雷，孙永亮凝血机制障碍病人的围手术期处理中国实用外 科杂志，2010，30(2)：84 3周爱儒维生素与微量元素生物化学(第6版)：389 4楼文晖术前凝血机制障碍的常见原因及手术时机选择中国实 用外科杂志，2010，30(2)：88 5吴在德，吴肇汉急性梗阻性化脓性胆管炎外科学(第6版)： 580581 6金浩生，区金锐肝胆胰外科病人围手术期大量输血合并凝血功 能障碍11例分析中国实用外科杂志，2010，30(2)：106 7 朱维缀凝血机制障碍及其围手术期处理中国实用外科杂志， 2010，30(2)：81 (本文编辑赵红川)
