1、附表 1 合肥市学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章）： 地址： 一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：学生总数： 其中：男生： 女生 住宿学生数 教职员工数 学校卫生管理人员姓名： 联系电话： 二、学校类别（在相应类别下打）1初等教育（指小学教育） 2中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育） 3高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）4其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校） 三、办学性质1公办 2民办 3其他（主要指港、澳、台投 资和国外投资的办学）四、校
2、内辅助设施数量1学生集体食堂数： ，2学生宿舍数（ 间）： ，3洗浴场所数： 4学生厕所（蹲位）数： 5游泳 场所数： ，6体育馆数： 7图书馆（阅览室）数： 五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）1市政供水或自建水厂供水 2二次供水 3分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4分散式供水（水井、水窖等） 5其他（不供 应饮 用水或供应其他类型饮用水）六、健康管理1校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数： 保健室数： 保健教师数： 2学生体检数： ，占全体学生 总数的百分比： %3学生健康档案：有 无 4学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病
3、）：开展 部分开展 未开展 5急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类： ） 未开展 6开设健康教育课：是 否 7突发公共卫生事件应急预案：有 无 注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。 附表 2合肥市学校卫生防疫和食品安全监督检查表2学校名称： 地址： 联系电话： 一、学校食堂卫生：有食堂：数量（ ）个； 无食堂（ ）是否持有有效卫生许可证（餐饮服务许可证） 是 否 许可证是否公示 是 否食 品 安 全 管 理 人 员 及 培 训 合 格 证 有 无食品生产经营过程是否符合卫生要求 是 否食堂卫生信誉度等级 A B C 未评食品仓库内是否存在过期及腐败变质食品 是 否
4、食品原料索证及台帐登记资料是否齐全 是 否从业人员健康证明持有情况（抽查 人，有证 人）； 有 无二、饮用水卫生：供水类型：市政供水、自 备水、二次供水、分质供水、分散式供水、其他 是否取得有效的生活饮用水卫生许可证 是 否 供 、管 水 人 员 是 否 取 得 健 康 培 训 合 格 证 明 （抽 查 人 ，有 证 人 ） 是 否水源卫生防护是否合格 是 否蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否自备供水水质是否定期进行监测 是 否是否取得有效的二次供水卫生许可证 是 否 供 、管 水 人 员 是 否 取 得 健 康 培 训 合 格 证 明 （抽 查 人 ，有 证 人 ） 是 否蓄水设施是否定期清洗
5、消毒 是 否供水设备周围无污染物 是 否二次供水水质是否定期进行监测 是 否水源周围 30 米内无污染源 是 否是否有卫生安全防护设施 是 否分 散 式供 水使用前是否消毒 是 否涉水产品持有效卫生许可批件 是 否消毒产品持有效卫生许可批件 是 否学 校 提 供 ：开 水 、桶装水、分质水、自带开水、 饮料、无；学生是否喝生水 是 否2011 年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人） 是 否三、传染病防控是 否 建 立 学 校 主 要 领 导 是 传 染 病 防 控 工 作 责 任 人 组 织 是 否是 否 将 传 染 病 防 治 工 作 纳 入 学 校 年 度 工 作 计 划 是
6、否有 无 任 命 一 名 在 编 人 员 专 门 负 责 学 校 传 染 病 疫 情 报 告 工 作 有 无是 否 有 传 染 病 疫 情 报 告 制 度 是 否传染病疫情报告情况 无疫情， 有疫情（报告、未报告）有 无 晨 （午 ）检 制 度 及 记 录 有 无有 无 因 病 缺 勤 病 因 追 查 与 登 记 制 度 有 无有无因病缺勤 病 因 追 查 与 登 记 记录 有 无有 无 新 生 入 学 接 种 证 查 验 登 记 记 录 有 无是 否 建 立 学 生 健 康 档 案 是 否是否对常见病、传染病防治知识进行宣传教育（宣教形式：宣传版画 影视听资料 健康教育课 讲座 ） 是 否3
7、四、突发公共卫生事件应急处置制定突发公共卫生事件应急处置预案 是 否开 展 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 处 置 及 应 急 知 识 宣 教 有 否是否发生过突发公共卫生事件。种类是：食物中毒、饮用水污染、 传染病、其他： 是 否学校在发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校疫情报告人是否在 24 小时内报告 是 否是 否 配 合 有 关 部 门 进 行 调 查 和 处 理 是 否是 否 落 实 了 控 制 措 施 是 否五、教学卫生、生活设施（普通高等教育学校不填）辖区内 CDC 是否开展教学、生活环境监测 是 否 不 全教 室 人 均 面 积 是否 符 合 卫 生
8、要 求普通教室人均使用面积：小学不低于 1.15 平方米,中学不低于 1.12 平方米。 是 否黑板是否符合卫生要求黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学为 0.80.9米，中学为 11.1 米;讲台桌面距教室地面的高度一般为 1.2 米。是 否课桌椅符合卫生要求1.教室内在座学生应每人一席。2.每 间 教 室 内 至 少 应 设 有 2 种 不 同 高 低 型 号 的 课 桌 椅 是 否教室采光是否符合卫生要求教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于 1：6 是 否教室微小气候符合卫生要求新装修完的教室应进行室内空气检测，符合室内空气质量标准的可投入使用，并保持通风换气 是 否学
9、生宿舍是否符合卫生要求1.学 生 宿 舍 不 应 与 教 学 用 房 合 建 。男 、女 生 宿 舍 应 分 区 或分 单 元 布 置 。一 层 出 入 口 及 门 窗 ，应 设 置 安 全 防 护 设 施 。2.学 生 宿 舍 的 居 室 ，人 均 使 用 面 积 不 应 低 于 3.0 平 方 米 。3.应 保 证 学 生 一 人 一 床 ，上 铺 应 设 有 符 合 安 全 要 求 的 防 护 栏 。4.宿 舍 应 保 证 通 风 良 好 ，寒 冷 地 区 宿 舍 应 设 有 换 气 窗 。5.学生宿舍应设有厕所、盥洗设施。宿舍 设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过 30 米，并 应设有路灯
10、。是 否是 否是 否是 否是 否六、校医疗机构、保健室依法执业普 通 高 等 学 校 是 否 设 立 校 医 院 或 卫 生 科 ，校 医 院 设 立 保 健 科 是 否城 市 普 通 中 小 学 、农 村 中 心 小 学 和 普 通 中 学 是 否 设 卫 生 室 是 否是否按规定设立校医院、卫生室、保健室 不足 600 名学生的非寄宿制学校是否设立保健室 是 否寄宿制学校或有 600 名以上学生的非寄宿制学校，是否按 600：1 配备专职卫生技术人员 是 否是否按规定配备卫生专业技术人员 不足 600 名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师（有教师资格） 是 否是否持有效的医疗机构执业
11、许可证 是 否是否按期校验 是 否是否有使用非卫生技术人员。抽查医、 护、检人员： 人，持有效资质证书的 人； 是 否有无超科目行医 有 无校医院、卫生室依法执业有无出租承包科室行为 有 无被检查人签字： 检查人员签字： 检查日期：4附表 3 2012年学校食堂食品安全监督检查情况汇总表县（市）、区、开发区 单位（公章）：学校类别辖区学校总数（所）检查学校数（所）学校食堂数（户）A 级食堂单位数（户）持有效卫生许可证数（户）抽查从业人员总数（人）持有效健康证数（人）食品生产经营过程符合卫生要求学校食堂数（户）食品原料索证及台账登记规范学校食堂数（户）配备专兼）职卫生管理员的学校食堂数（户）食品
12、仓库内是否存有过期及腐败变质食品学校食堂数（户）立案查处单位数（户）罚款数（元）小学农村 中学小学县镇 中学小学中学城市高等院校合计注 ：中 学 包 括 普 通 中 学 、农 业 中 学 、职 业 中 学 、中 等 专 业 学 校 、技 术 学 校 等 学 校 。普 通 高 等 院 校 包 括 大 学 、学 院 、高 等 专 科 学 校 、高 等 职 业 学 校填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）附表 452012年学校饮用水卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区 单位（盖章）： 自建设施集中式供水 二次供水 其 他 （ 请 注 明 ） ：_检查学校数市政供水学校数提
13、供开水学校数检 查学 校 数水 源 卫生 防 护合 格 学校 数蓄 水 设施 定 期清 洗 消毒 学 校 数定 期进 行水 质监 测学 校 数水 质合 格学 校 数检 查 学校 数蓄 水 设施 定 期清 洗 消毒 学 校 数供水设备周围无污染物学校数水 质合 格学 校 数检查学校数符合要求学校数2012 年因饮用水卫生发生传染病起数/学校数/发病人数小学农村 中学小学县城 中学小学中学城市高校合计注 ： 1. 中 学 包 括 普 通 中 学 、 农 业 中 学 、 职 业 中 学 、 中 等 专 业 学 校 、 技 术 学 校 等 学 校 。 高 校 包 括 大 学 、 学 院 、 高 等 专
14、 科 学 校 、 高 等 职 业 学 校 。2. 水 质 合 格 要 求 满 足 生 活 饮 用 水 卫 生 标 准 （ GB5749-2006） 水 质 常 规 指 标 相 应 要 求 。填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：附表 5内容类别62012年学校传染病防控工作检查汇总表县（市）、区、开发区 单位（盖章）： 检查学校数制定学校传染病突发事件应急预案学校数健康教育纳入年度教学计划学校数按要求配备卫生专业技术人员或专兼职保健教师学校数疫情报告专人配备和制度建立学校数有晨检记录的学校数有因病缺勤病因追查与登记记录的学校数有新生入学接种证查验登记记录的学校数有 学
15、 生 健 康 档 案的 学 校 数小学农村中学小学县城中学小学中学城市高校合计注 ： 中 学 包 括 普 通 中 学 、 农 业 中 学 、 职 业 中 学 、 中 等 专 业 学 校 、 技 术 学 校 等 学 校 。 高 校 包 括 大 学 、 学 院 、 高 等 专 科 学 校 、 高 等 职 业 学 校 。填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：附表 6内容类别72012年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区 单位（公章）：学校类别 检查学校数开展监测教学环境学校数教室人均面积符合卫生要求学校数课桌椅符合卫生要求学校数黑板符合卫生要求学校
16、数教室采光符合卫生要求学校数教室照明符合卫生要求学校数教室微小气候符合卫生要求学校数学生宿舍符合卫生要求学校数学生浴室符合卫生要求学校数小学农村中学小学县镇中学小学城市中学合计注：1.中学包括普通中学、农业 中学、 职业中学、中等专业学校、技工学校等学校。2.合格标准应当符合国家学校体育卫生条件试行基本标准要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 附表 7 2012年学校医疗机构、保健室依法执业监督检查情况汇总表县（市）、区、开发区 单位（公章）：学校医疗机构（校医院、医务室、卫生室） 保健室学校类别辖区学校数（所）检查学校数（
17、所）按规定设有校医疗机构的学校数（所）持有效医疗机构执业许可证的学校数（所）医疗机构许可证按期校验的学校数（所）抽查医务人员数（人）医务人员持有效执业证书数（人）按核准诊疗科目行医学校数（所）未发现出租承包科室的学校数（所）不足 600名学生的非寄宿制学校设立保健室的学校数（所）保健老师是有教师资格的学校数、保健教师数（所/数）立案数 罚款（元）小学农村中学小学县镇 中学小学中学城市普通高校合计注 ：中 学 包 括 普 通 中 学 、农 业 中 学 、职 业 中 学 、中 等 专 业 学 校 、技 术 学 校 等 学 校 。普 通 高 等 院 校 包 括 大 学 、学 院 、高 等 专 科 学 校 、高 等 职 业 学 校 填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
