1、山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准（试行）项 目 内 容 标 准 分值 检查方法及项目扣分分值 实得 分 扣分原因传染病及突发公共卫生事件领导小组健全。 10查阅领导小组成立文件、会议记录等。无领导小组扣 10 分。重点传染病及突发公共卫生事件领导小组和专家队伍建设（20 分）成立重点传染病病种和突发公共卫生事件救治专家组。 10查阅专家组成立文件，包括霍乱、人禽流感、突发公共卫生事件领导小组、诊断和救治专家组等。每缺少一个专家组扣 2 分。院领导对传染病防治和突发公共卫生事件的有关文件有签阅、有批示。15随机抽查本年度上级下发与传染病防治和突发公共卫生事件有关的文件 5份，查看院
2、领导批示，每缺少一份文件扣 3 分。（查阅文件目录见附件）上级有关文件运转管理，贯彻落实情况（30 分） 有关部门积极贯彻落实上述文件。 15随机抽查本年度上级下发与传染病防治和突发公共卫生事件有关的文件 5份，查看院内有关部门落实情况材料，每缺少一项落实扣 3 分。制定行之有效的传染病防治工作制度。 40查阅医院内部传染病工作制度（传染病报告、传染病防治知识培训、传染病网络直报管理、传染病疫情报告奖惩、网络直报工作人员职责、突发公共卫生事件管理、预检分诊、医院感染管理等制度），缺一项制度扣 5 分，制定制度不结合实际每项制度扣 3 分。扣完为止。一、组织管理（100 分）制度及流程建设（50
3、 分)完善传染病防治工作流程。 10 传染病报告流程不健全，不执行扣 5分，管理流程不健全扣 5 分。 医院传染病防治知识培训有年度计划、有总结。 10查看上一年度总结和本年度计划，缺少总结或计划每项扣 5 分。对传染病信息报告管理规范和头发公共卫生事件相关信息报告管理规范进行全员培训。6查阅培训，签到簿、教材、培训记录或答题考卷，每缺一项扣 3 分，扣完为止。人禽流感（不明原因肺炎病例）监测全员培训，培训率90。6查阅签到簿、教材、培训记录或答题试卷，每缺一项扣 3 分，扣完为止；培训率90。 6查阅签到簿、教材、培训记录或答题试卷，每缺一项扣 3 分，扣完为止；培训率90。 6查阅签到簿、
4、教材、培训记录或答题试卷，每缺一项扣 3 分，扣完为止；培训率90。 6查阅签到簿、教材、培训记录或答题试卷，每缺一项扣 3 分，扣完为止；培训率85 分。50采取现场问卷（各地可根据当地重点传染病控制要求自拟题目）。调查的方法，随机抽查医护人员 5 名，了解传染病防治知识知晓情况，每 1 人85分扣 10 分。三、感染性疾病科建设及相关传染预检分诊制度落实 （60 分）制定符合医院实际情况的预检分诊制度。 5现场检查预检分诊设置，查阅分诊、隔离、消毒及防护措施制度，每缺一项扣 1 分，扣完为止。感染性疾病科标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。5 查看现场
5、，每缺一项扣 1 分。扣完为止。平时对重点传染病进行分诊，在应急状态下对特定疾病进行分诊。5 查阅有关记录、登记。平时状态分值2 分，应急状态分值 3 分。扣完为止。感染性疾病科病人就诊记录齐全，诊断为传染病的按照规定报告。20查阅相关登记、记录，每减少一例病人扣 3 分；相关记录每缺一项扣 3 分。扣完为止。针对重点传染病预检分诊工作有询问提纲，有分诊记录，所有感染性疾病病人到感染性疾病科就诊。20查阅有关记录、登记。询问提纲分值10 分，分诊记录分值 5 分，就诊情况分值 5 分。非传染病病房不收治传染病病人。 5查阅非传染病病房出入院登记等资料。每发现一例传染病病人扣 2 分。扣完为止。
6、二级及以上综合医院发热门诊或肠道门诊的挂号收费室、候诊区和诊疗室、隔离观察室、检验室、药房（或药柜）、专用卫生间等 6 室齐全，流程合理，按时开诊。20现场查看呼吸道发热门诊或肠道传染病门诊设置、流程和有关材料。每缺一项扣 4 分，扣完为止。病诊治（如无感染性疾病科查传染病病房）（100 分）呼吸道发热门诊或肠道传染病门诊建设（根据检查季节分别检查呼吸道或肠道门诊）(40 分)设置流程合理：分设病人专用出入口、医务人员专门通道；设有污染、半污染和清洁区，三区划分明确，相互无交叉；有醒目标志；按时开诊。20现场查看呼吸道发热门诊或肠道传染病门诊设置情况，每一项不符合要求扣 5 分，扣完为止。传染
7、病疫情报告和管理（40 分）网络直报有专人负责；专用设备；网络直报运转正常；落实疫情登记和自查制度。40 现场查看和查阅有关材料每一项不符合扣 10 分，扣完为止。门诊登记资料完整性（如用电子病例也可）（20 分）门诊登记病例登记的 9 个基本项目（姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（初步诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容）各项目均完整。20查看最近一个月门诊日志，从中抽取10 个病例，9 个基本项目每缺一人项扣 2 分。扣完为止。传染病报告率（40 分）传染病病例不得有漏报现象发生。 40从内科、儿科、皮肤科、感染性疾病科、妇科门诊各抽取本年度的 5 例（共 25 例）乙、丙
8、类传染病病例，与传染病报告卡及网络直报系统进行核对，每漏报 1 例扣 20 分，漏报 2 例不得分，扣完为止。传染病报告及时率（20 分)传染病疫情报告及时率达到95%以上。 20核对是否漏报的同时，记录诊断日期与报告日期，用两个时间之差进行判断，判断标准时间间隔24 小时，每例报告不及时扣 3 分，扣完为止。报告卡录入准确率 （20 分）传染病报告卡网络录入必须与传染病报告卡符合并不得有逻辑错误和分类错误。20抽查 10 张传染病疫情卡片，与网络直报信息核对，每张不符合要求的卡片扣 3 分，扣完为止。疾控机构指导意见落实情况（20 分）落实疾控机构提出的网络疫情报告中出现重卡、逻辑错误等相关
9、问题意见。20 查看改正情况，每次不及时落实扣 3分。扣完为止。四、传染病信息管理（210 分）网络直报运转情况 （30 分） 每周都有传染病报告。 30查看上年度网络直报系统记录，每缺一周病例报告扣 2 分。扣完为止。传染病疫情信息利用（20 分）每天查看网络直报反馈栏，对相关信息做出安排部署。 20查看最近 2 个月记录，不按规定查看反馈栏扣 5 分；有关信息不作处理，不落实一次扣 10 分。扣完为止。不明原因肺炎病例监测情况（25 分） 及时上报不明原因肺炎病例。 25从本年度呼吸内科病房中找出 10 例诊断为肺炎的病例(若不足 10 例，有几例算几例)，根据不明原因肺炎诊断标准判定是否
10、为不明原因肺炎，如果符合，查看是否进行了报告。对照传染病报告卡及网络直报系统相对照，查看漏报及报告时限。每漏报 1 例不明原因肺炎病例扣 10 分，漏报 2 例本项不得分；报告卡填写不完整每例扣 1分，扣完为止。流感监测原始登记表每日进行登记，登记规范、完整。 10抽查监测季节期间 2 周流感样病例数原始登记表，每缺一天扣 5 分，登记不规范扣 2 分。扣完为止。流感监测原始登记表和流感监测报表合计数字必须相符合。 5抽查两周的流感监测报表与原始登记表核对，每一周不符合扣 5 分。 门诊日志登记的流感样病例数与原始登记表或周报表必须相符合。5抽查监测季节期间两周的流感监测门诊（儿科、内科、急诊
11、）门诊日志，分别计算两周的流感样病例(发热，体温38，伴咳嗽或咽痛之一者)，每一周不符合扣 5 分。流感监测：省级流感监测医院监测情况，按照山东省流感监测实施方案和全国流感/人禽流感监测方案（非省级监测医院不得分总分进行标化） （25 分) 非感染性疾病科门诊接诊流感样病例要转诊到感染性疾病科。 5查阅门诊日志、出入院登记等记录，发现 1 例流感样病例未转诊到感染性疾病科扣 2 分。扣完为止五、重点传染病防控（200 分）结核病管理（50 分）制定结核病登记报告制度、转诊制度。报告登记、转诊记录齐全。10抽查感染性疾病科、呼吸内科、放射科，结核病登记报告制度、转诊制度和转诊记录，随机抽取 5
12、名病例的转诊情况，每一例登记记录不完整扣 2分，扣完为止。严格执行结核病转诊制度，规范收治结核病病人。 30非定点医院发现结核病人未按规定转诊，每一例扣 5 分。扣完为止。定点医院不规范治疗结核病人，每一例扣5 分。扣完为止。结核病病例诊断符合率100%。 10抽查 5 例诊断为肺结核病例，结合结核病专报系统进行比较，诊断正确的得满分，1 例不正确扣 5 分，扣完为止。 建设具有艾滋病病毒抗体初筛实验室资质的检验室，对住院手术患者规范开展艾滋病病毒抗体监测。40查看实验室认可证明、实验室 SOP 文件、设备、试剂，艾滋病实验室无认可扣 40 分；抽查本年度连续 10 天普外科住院手术病人 10
13、 名的病历及化验单，此段时间病人数不够，时间顺延，每缺一例艾滋病筛查扣 5 分。艾滋病病毒抗体初筛实验试剂药准字号，不符合要求扣 20 分。扣完为止。艾滋病防治（50 分）制定符合医院实际情况的艾滋病职业暴露处理方案。 10查阅医院文件，无职业暴露处理方案扣 10 分；职业暴露处理方案不切实际扣 5 分。医院应设立规范的具有资质的新生儿预防接种室。 10现场查看接种室、资质证。无接种室扣 5 分，无资格证扣 5 分。 新生儿首针乙肝疫苗、卡介苗接种工作 （25 分）无禁忌症新生儿乙肝疫苗首针和卡介苗接种率达 95%以上。 5现场查看本年度妇产科新生儿出生登记本，随机抽取 30 名新生儿，并与乙
14、肝疫苗接种登记薄或三联单和卡介苗接种登记簿核对，计算乙肝疫苗首针和卡介苗接种率，每苗接种率低于95%扣 3 分。扣完为止。无禁忌症及时接种率达 90%以上。 5现场查看本年度妇产科新生儿出生登记本，随机抽取 30 名新生儿，并与乙肝疫苗接种登记薄或三联单和卡介苗接种登记簿核对，计算乙肝疫苗首针和卡介苗及时接种率，每苗及时接种率低于 90%扣 3 分，扣完为止。预防接种三联单、疫苗运转记录、接种登记和出生登记等记录完整。5 查阅接种与管理登记，有 1 项不符合要求扣 2 分。扣完为止。 当地危害严重传染病（25 分）医院应落实首诊负责制，对医务人员进行传染病防治知识培训，通报传染病疫情。25抽查
15、门诊医生 5 人，现场问答，每人回答一个问题。不知晓当地危害严重传染病的名称（此处当地危害严重传染病指上一年度当地发病人数居前三位的传染病）扣 5 分；一种疾病诊治要点没能回答扣 5 分，扣完为止。组织建设(10 分)成立医院感染管理委员会，设立医院感染管理部门。（住院床位总数在 100 张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；100张以下的指定分管医院感染管理工作的部门）。10查阅院内文件，未成立医院感染管理委员会扣 5 分，院领导未担任主任委员扣 5 分，部门人员不全的扣 5 分。未设立独立一级医院感染管理科室扣5 分。扣完为止。建立健全管理责任制和制定医院感染控制相关
16、规章制度。 5查看有关资料，无感染管理责任制和规章制度扣 3 分，无执行相关现行制度有效的办法扣 3 分，未纳入全院医疗管理工作定期考核范围扣 3 分。扣完为止。六、医院感染控制(120分)医院感染管理责任制和相关规章制度健全(10 分)工作计划、总结。 5 查看有关资料，工作计划、工作总结资料每缺一项扣 3 分，扣完为止。 建立完善消毒、登记制度。 20查看手术室、供应室、口腔科、内窥镜、透析室有无明确的消毒制度和记录，每缺一项扣 2 分，扣完为止。制定医院感染监测方案或计划，开展医院感染危险因素分析、反馈。5 查看有关材料，每缺一项扣 5 分，扣完为止。 开展诊疗环境卫生学监测。 15查阅
17、监测记录（包括空气、物体表面、医务人员手），缺一项纪录扣 5 分，频次缺少一次扣 2 分，扣完为止。开展消毒灭菌效果监测。 15 查看有关资料，缺少一次记录扣 2 分，扣完为止。 医院感染监测制度建立及落实情况（65 分）规范一次性用品使用。 10查阅内窥镜检查室或透析室等应使用一次性导管介入检查和治疗的科室，查阅导管消耗记录和实际检查治疗病例数相比较。一次性用品使用率 100%得 10 分；1 例未使用一次性用品扣 5分，扣完为止。医院感染事件管理岗位责任制落实情况。 5查阅管理制度、人员，未落实管理责任制、无专人负责分别扣 5 分。 医院感染事件管理与报告（10 分） 杜绝医院感染事件发生
18、。 5 查看报告记录，发现发生感染事件未报扣 5 分。 建立完善医务人员健康档案。 5查看医务人员健康档案，抽查检验科（包括艾滋病实验室）医务人员健康档案 5 人，无档案扣 5 分。医务人员职业防护（10 分）落实医务人员职业防护。 5现场查看重点部门人员防护情况，在现场每发现医务人员防护不符合要求扣 2 分。扣完为止。医疗废物实行分类、收集、标识、运送、储存制度。 5现场察看一项不符合规定扣 1 分，扣完为止。 医疗废物处置规范(15 分)实行锐器回收处置制度。 5 现场查看不符合规定扣 5 分。 实行医疗废物集中处置，处置记录完整、规范。 5查看现场和有关材料，未集中无害化处理、无凭证均不
19、得分，缺少一次记录扣 1 分，扣完为止。突发事件应急医疗救治队伍建立及人员培训（10 分）有突发事件应急医疗救治队伍，且按上级要求及时对应急人员进行应急专业知识培训。10查看突发公共卫生事件医疗救治队伍建立及参加培训通知、培训材料、通讯录及相关文件、应急演练。无队伍扣 10 分，有队伍但未进行培训扣 5 分，培训过但材料不全，缺通知、签到簿、教材、培训记录或答题试卷其中一项扣 1 分。应急物资储备（20 分）急救常用药品、医疗器械及应急防护物资等储备齐全、数量充足，具备同时抢救 10 名危重伤员的能力。20现场察看应急物资储备情况或储备计划（见附件）。缺一类物资（或计划）扣 5 分，不具备能力
20、扣 5 分，扣完为止。常见传染病的实验室检验能力建设（50 分）储备传染病的常用方法诊断试剂，具备常见传染病实验室诊断能力。50检查医疗机构实验室检测霍乱（霍乱弧菌培养）、艾滋病、肝炎（五种）、出血热（有试剂即可）、结核、五个重点传染病缺 1 种扣 5 分，其他传染病每缺 1 种扣 2 分，扣完为止。突发公共卫生事件登记和报告制度建立情况。 10现场检查疫情登记和报告制度每一项不全扣 2.5 分，扣完为止。 七、突发公共卫生事件应急准备（100 分）突发公共卫生事件相关信息报告和管理（20 分） 突发公共卫生事件相关信息信 息报告及时率。 10计算相关信息报告及时率（记录事件发生日期与报告日期
21、，用两个时间之差进行判断，判断标准时间间隔24 小时为合格），低于 90扣 5 分。扣完为止。八、配合疾控机构做好指令性工作（60 分）疾控机构指令性工作完成情况（60 分） 由属地疾控机构打分 60 根据疾控机构安排工作完成情况判定 共计 1000 分 非流感监测医院：标化分实际得分9751000 山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作日常督导记录（试行）项 目 内 容 方 法 督导结果门诊登记资料完整性查看最近一个月门诊日志，随机抽取 10 个病例，看每一病例登记是否包括 9 个基本项目。传染病报告重点查阅内科、儿科、皮肤科、传染科、妇科等的门诊日志，出入院登记，并随机抽取传染病病例 10
22、 例，将查出的病例与网络直报系统进行核对。传染病报告及时在核对报告卡漏报的同时，记录诊断日期与录入日期，并判断是否及时，判断标准为法定工作日时间间隔12小时，法定节假日24 小时。卡片填写完整核对报告卡漏报的同时，检查网络直报的传染病报告卡的填写情况。传染病报告卡内容至少填写：姓名、性别、年龄、职业、户口地址、现住址、病人属于、诊断病名、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位、报告人、14 岁以下（含 14 岁）儿童的家长姓名。含有死亡的，还应填写死亡日期。以上项目填写完整视为填写完整卡片。核对报告卡漏报的同时，检查传染病报告卡填写的准确情况，检查报告卡填写项目填写是否正确。传染病疫情报告网络
23、直报情况要求疫情信息报告人员能够熟练直报系统进行疫情信息报告，并能按照指南的要求正确处理有关问题。要求操作熟练，能够独立解决本级的网络直报技术问题。传染病专用门诊设置 病人登记率 查看上述专科门诊病人登记情况门诊医生在接诊过程中进行传染病预检情况查阅既往登记，或/并现场调查，普通门诊医生将发现的传染病就诊者分诊到相应传染病专业门诊，传染病专业门诊医生将前来就诊的普通病人分诊到普通门诊。普通门诊没有呼吸道发热病人和肠道传染病病人就诊调查现场，查看呼吸道发热门诊和肠道门诊有无普通病人就诊。传染病预检、分诊呼吸道发热门诊和肠道门诊没有普通病人就诊调查现场，查看普通门诊有无呼吸道发热病人和肠道传染病病
24、人就诊。不明原因肺炎病例监测不明原因肺炎报告情况抽检从呼吸内科和儿科住院日志中二个月内找出 10 例诊断为肺炎的病例(若不足 10 例，有几例算几例 )，与不明原因肺炎诊断标准核对，看是否为漏报。AFP、麻疹、新破病例向疾控机构电话报告率、报告及时率以及合格标本采集率查看相应科室门诊日志和出入院登记，查找 AFP、麻疹及新破病例并与医院疫情报告核对，计算报告率、并与疾控机构核对计算报告及时率和采样率。急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹、新生儿破伤风病例报告AFP、麻疹、新破病例医疗机构向疾控机构进行旬报报告完整率查看资料，并与疾控机构核对 AFP、麻疹、新破病例进行旬报报告情况。现场查看预防接种工
25、作现场查看接种室是否保持考核验收时要求；各种设备运转情况 查阅记录冷链及疫苗管理重点查看疫苗进货是否符合有关要求，冷链设备运转是否正常查看有关帐目，确定是否建立疫苗和注射器专帐，且各种记录齐全；查帐和实物，确定疫苗和注射器帐物是否相符；查看有关记录，是否按规定从辖区疾控中心领取疫苗；查看温度记录，确定冷链设备是否运转正常。消毒灭菌质量监测情况现场到供应室查阅监测记录，现场查阅监测记录；查看手术室器械消毒液是否定期更换，浓度是否达到要求，是否是合格产品。透析室器械消毒是否规范，消毒液使用是否正确。胃镜室、导管室等介入治疗应该使用一次性用品的是否使用，器械消毒使用的消毒方法和制剂是否符合要求。医护
26、人员个人防护情况现场查看医院传染科及细菌室等处，看接触传染病人及致病性病原微生物医务人员是否有安全防护措施相关防护设施是否健全。消毒质量监测管理医疗污水处理情况现场察看污水处理设施及运转情况，查阅每日记录，询问管理人员有关污水处理要求。医疗废物集中处置医疗废物处置情况现场察看医疗废物暂存间，及医疗废物交接记录。 出现聚集性病例报告率查阅门诊记录，检查法定和非法定传染病，如果出现一周内有 2 例以上急性传染病就诊，应该电话向疾控机构报告。应急物资储备 现场察看应急物资储备情况或储备计划。 建立突发公共卫生事件报告制度及疫情值班制度查看文件材料突发公共卫生事件应急处置专兼职突发公共卫生事件相关信息报告员熟悉报告操作与流程查看文件材料，现场询问报告员相关规范知晓情况。突发公共卫生事件应急处理中的工作开展情况若当地发生过突发公共卫生事件，查阅有关资料记录，并向有关部门了解该医院参与医疗救治情况。
