1、小动物白内障的手术治疗1. 白内障的定义白内障是晶状体透明性发生改变导致的一类疾病，无论是晶状体本身还是晶状体囊袋浑浊。2. 白内障的病因2.1 遗传性白内障遗传性白内障在犬非常常见，但在猫却很少见。遗传性白内障可能发生在胚胎阶段，也可能发生在青年阶段，也可能发生在老年阶段。多数呈隐性遗传，但也有呈显性遗传的。多数遗传性自内障发生在青年期(6 岁)。多数青年期的白内障会渐进发展，最终会导致失明。遗传性白内障大多数都是根据典型的外观和发病时间及品种而假设的，很少有人根据基因定性地诊断。对于动物主人来说，一般很难知道自己犬的父母、同窝犬是否也存在白内障，所以很难确定是否有品种遗传性。据 Gclat
2、t 和Mackay 从 1964 年到 2003 年间积累的数据发现，有品种遗传倾向的犬种数量增加了 255%，其中最常见的品种是光毛猎狐梗(11.7%)、哈瓦那犬(11.6%) 、比熊犬(11.5%)、波士顿梗犬(11%)、小型贵宾犬(11%)、丝毛梗犬(10%)、玩具贵宾犬( 10% ) 。出现白内障最多的品种包括：波士顿梗犬(11% )、小型贵宾犬(11% )、美国可卡犬(9% )、标准贵宾犬(7%) 、小型雪纳瑞犬 (5%)。需要强调的是，这些白内障并不一定都会导致失明。2.2 先天性白内障先天性白内障从胎儿时期就开始出现，随着年龄的增大可能会消失，可能会很稳定，可能会发展。这种定义的
3、方法并没有特指白内障的发展程度或是否会出现失明的现象。先天性白内障可能是遗传造成的，也可能是在胚胎时期出现的。先天性白内障有可能只是唯一的眼睛异常(原发)，也可能同时伴发于眼睛的其他先天性异常(继发)，如很多患有小眼球症的动物同时患有先天性白内障。病因不同临床症状也存在差异，如果是单一的皮质型白内障，通常随着年龄增大，新生的晶状体纤维会迫使白内障向中央区聚集(核)，这时可能会使白内障消失。前囊和后囊型白内障通常比较稳定，一般不会发展。这种类型的白内障主要是因为在胚胎时期永久晶状体组织膜(PTVL )留下的遗迹所致。如果在后囊上发现有血管的残存，主要是因为胶质细胞或瘢痕的附着，我们称之为永久增生
4、性晶状体组织膜(PHTVL)。2.3 获得性白内障2.3.1 低血钙性白内障副甲状腺功能低下导致了低血钙、产后低血钙和幼犬严重营养不良，从而导致在晶状体前后囊出现点状混浊。这种混浊一般不会发展，所以也不会导致失明。这一发病机制主要是因为细胞外钙离子水平的改变导致晶状体细胞膜的通透性发生了改变。2.3.2 营养缺乏性白内障长期饲喂犬猫婴儿的奶粉可能导致精氨酸的缺乏，从而导致了白内障的发生。在一些饲喂自制食物或羊奶的宠物，也可见到白内障的发生。据报道，在幼猫或幼犬经常出现营养缺乏性白内障，但是在断奶后，这种现象就很少再发生。尽管在商品代乳品中添加了额外的精氨酸和蛋氨酸，但并没有完全阻止营养缺乏性白
5、内障的发生。重要的是在临床中，要将此类白内障与遗传性白内障进行鉴别诊断。这种营养缺乏性白内障的典型症状是幼犬的后皮质型白内障和后缝合线，在动物成年后变成了核性白内障。2.3.3 外伤性白内障眼球钝挫伤、穿透伤、辐射性损伤或电击伤等外伤引起的白内障都称为外伤性白内障。在临床上最常见的是因为猫抓伤所导致的白内障。最常见的症状是晶状体囊袋破裂后导致了严重的眼内炎症反应。有时不能立刻发现晶状体的损伤，可能在外伤发生后很久才能被发现，但可以从相对应的角膜的损伤来推断引发白内障的可能原因。当然最终判定是否为外伤性白内障，还要依靠动物主人病史的叙述。2.3.4 继发性自内障在临床上继发性白内障一般都是比较麻
6、烦，我们通常称之为复杂性白内障，常见的原因有葡萄膜炎、青光眼和视网膜变性。葡萄膜炎继发自内障是因为发生葡萄膜炎时或多或少都可能会发生轻微的后粘连，导致了晶状体囊膜的变化，或因为炎症导致了晶状体营养的改变。如果葡萄膜炎很快消失，晶状体受到的影响可能不会太严重，如果葡萄膜炎复发，则多数晶状体就会发生白内障。葡萄膜炎继发的白内障在猫的发病率高于犬。在某些患有进行性视网膜萎缩( PRA)的病例最终也会发生白内障，这或许是因为发生进行性视网膜萎缩时，视网膜释放出一些特殊物质或因为基因的问题导致了白内障的发生。这种类型的白内障和遗传性白内障从外观看很难区分。在临床上这也就是我们经常需要在术前进行视网膜电图
7、检查的重要原因之一。青光眼继发白内障的原因到目前尚不清楚，但慢性青光眼确实会导致白内障的发生。有人认为是发生慢性青光眼时，房水循环不畅会产生一种对晶状体有毒的物质。还有人认为可能是因为眼压的持续升高影响了晶状体上皮的功能。由于这些因素，再加之治疗青光眼时使用的药物和手术的干预，最终导致了白内障的发生。2.3.5 糖尿病型白内障糖尿病型白内障可能会因为食入过多的糖类(半乳糖、木糖、葡萄糖)或糖尿病导致的血糖的升高。在临床上，犬比猫更容易出现糖尿病型白内障。晶状体最初发生变化时是可逆的，但当晶状体纤维从晶状体囊袋膨出的时候，就会导致晶状体永久性混浊。糖尿病型白内障一般发展得非常快(几天到数周)。糖
8、尿病时血糖升高，进人晶状体内的葡萄糖增多，己糖激酶被饱和醛糖还原酶活化，将葡萄糖转化为山梨醇并在晶状体内蓄积，使细胞内渗透压升高，晶状体纤维吸水肿胀而混浊，晶状体纤维就可能从囊袋中膨出。假如晶状体纤维膨出，就会发生不可逆转的白内障。如果血糖水平在晶状体混浊的阶段能得以控制，晶状体还可能恢复透明。细胞形态的改变可能导致晶状体细胞膜的代谢异常。晶状体内氧化物质和自由基过多也会引起晶状体的氧化损伤及生化改变。年轻的犬更容易被怀疑是糖尿病型白内障。通常白内障是从前后缝合线处开始，然后逐渐发展到赤道部，再发展到前后皮质。这一步骤最终会导致皮质完全混浊。试验表明，抑制醛糖还原酶的活性有可能控制糖尿病型白内
9、障的发展。2.3.6 老年型白内障无论是我们人类还是动物，都可能在老年时出现老年型白内障，这是生命的正常发展过程。这些老年型白内障经常发生于老年性的核硬化。晶状体的混浊一般从核向皮质扩散，最终导致整个晶状体都出现混浊，形成成熟期老年型白内障。老年型白内障一般发展很缓慢，多数要持续数年才能成熟。据国外文献报道，当犬年龄到达 13.5 岁的时候，几乎都会出现不同程度的白内障。据统计，犬在 9.4 岁时，大约会有 50%的犬出现不同程度的白内障，猫在 12.7 岁时，也有 50%的猫会出现不同程度的白内障。3. 白内障的诊断3.1 病史白内障对视力影响的大小取决于白内障的位置和混浊的程度。当瞳孔散大
10、时，在视轴中央的小白内障对视力的影响就非常有限。所以有些动物主人就会发现宠物在阴天或多云的时候，视力反而比大晴天还好，这是因为在阴天或多云时，瞳孔相对散大，宠物可以从白内障的周围看到外面的世界。晶状体混浊的程度决定了对视力影响的大小，小的点状混浊对视力的影响就很轻微。当晶状体出现弥漫性混浊时，对视力的影响就非常明显了(未成熟的白内障)。但是，有直到双眼都出现完全成熟的白内障时，动物主人才可能发现对视力的影响。多数动物主人直到发现动物的行为改变时，才发现动物视力减退或彻底失明（如撞到陌生的物体或抓不到球了） 。这种现象在双眼都受到影响的时候会很明显。对于单侧眼受到影响时，这种现象不明显。这样的病
11、例是主人在晚间瞳孔散大时才发现的。另外一点特别需要考虑的是动物在白内障发展的过程中，夜间的视力如何可能会用于判定是否出现了进行性视网膜视锥和视杆细胞的变性。因为在临床上很多品种动物在患有白内障的同时可能也患有进行性视网膜萎缩的疾病。临床常见的犬种有小型贵宾大、拉布拉多犬和玩具贵宾犬。由于这两种病可能发生于任何犬种，所以不能单纯从病史进行判断，需要进行眼底镜和视网膜电图的检查才能最终确诊。特别是在进行白内障手术前，这些检查必不可少。3.2 临床表现晶状体检查是全面眼科检查重要内容。一般情况下需要散瞳后才能彻底评估晶状体的状况，否则就可能被忽略赤道部的皮质周围和囊袋的混浊。瞳孔散大后也才能更准确地
12、将老年性晶状体核硬化和真正的白内障进行区分。一般在临床上使用 1%的复方托吡卡胺两次，间隔 5 min 左右，然后等 20 min 就可以将瞳孔散开。检查时双眼都需要进行检查。在一间暗室用聚焦的光源就可以完成常规的评估，如果有专业的眼科检查设备( 如裂隙灯) 就会在早期发现白内障的存在。通常，混浊开始于赤道部、前后囊袋下，同时出现 Y 字形缝合线。不同品种动物的遗传性白内障在最初都有一定的发生部位和特征性发展速度（如从囊袋下到核或从赤道部到皮质的浑浊等） ，但是无论病变的部位在何处，最终浑浊多数都会由未成熟发展到成熟性白内障。4. 手术病例选择过去认为白内障成熟期为手术的最佳时期，其实并不是所
13、有的白内障动物都适合进行手术。在白内障手术前，必要的检查是保证手术成功必不可少的条件：4.1 术眼应该有明显的视力受损对于动物眼科医生来说，一般有一个判定手术最佳时机的标准。在白内障未成熟阶段就进行手术从技术角度来讲会比较容易，并且术后的并发症也会更少但问题在于，没有明显影响视力时进行手术，万一出现了并发症，最后就会比较麻烦。但也不能等到白内障严重成熟的阶段再进行手术，因为那时继发的葡萄膜炎就可能会使预后变得很难顶测。有一点可以肯定的是，未成熟白内障手术的成功率远高于成熟白内障手术的成功率。4.2 视网膜功能评估我们进行白内障手术的主要目的是复明，所以在手术前对视网膜功能的评估就是必不可少的一
14、项重要工作。如果白内障尚未完全成熟，动物眼科医生可以用眼底镜对视网膜进行检查，但如果白内障已经成熟，则需要借助视网膜电图(ERG)对视网膜功能进行评估。由于视网膜变性会发生在任何品种动物，所以在准备进行白内障手术前，我们都要对其进行视网膜电图的评估。单纯靠瞳孔光反射、病史、瞳孔收缩的速度不能确切知道视网膜的视锥细胞和视杆细胞有无发生变性。4.3 控制葡萄膜炎应该控制好术前晶状体导致的葡萄膜炎后才能进行手术。任何形式的睫状充血、前房积脓、前房积血、房水闪辉、瞳孔缩小和虹膜颜色改变都说明存在葡萄膜炎。这些都需要全身给予糖皮质激素或非类固醇类药物进行控制。如果术前患有葡萄膜炎，无论短期还是长期来看，
15、术后发生并发症的概率会大大增加。4.4 排除眼部其他潜在疾病比如有干眼症或角膜溃疡的存在，都应该先经过一段时间治疗后，待病情稳定后再进行手术。对于老龄动物，出现视网膜脱离、玻璃体液化或小带不稳定等问题时，都可能在术后造成严重的并发症，为了最大限度减少这些问题的发生，手术前我们还需要对很多动物进行眼部 B 超检查，以排除这些问题。如果术前存在这些潜在的问题，有经验的动物眼科医生就会在进行白内障手术的同时，对这些问题进行早期干预。4.5 血常规和生化检查动物全身的状况应该基本正常，这些都需要通过术前的血常规和生化检查进行排查。4.6 术前和术后的局部用药对于不能配合滴眼药的动物来说，白内障手术后出
16、现并发症的概率就非常大，一般这种情况不建议进行手术。另外，动物主人在手术回家后有无时间继续给动物用药也对手术最终的成功起到了非常关键的作用。4.7 定期复查动物主人在手术后还要定期带动物来医院进行复查，需要定期检测青光眼、葡萄膜炎等问题，还会发生持续的费用，这点也需要在手术前提前告知动物主人，这是保持动物视力持续向好的重要环节之一。如果动物主人做不到这些，手术后发生并发症的风险就会很高。4.8 老龄动物对于老龄动物的主人来说，必须了解老龄动物的各系统功能都在逐渐衰退，无论是运动功能及其反应能力，这些都有可能会影响白内障手术后的表现，尽管手术进行的非常成功，也有可能达不到动物主人所期望的那样(像
17、年轻动物那样活波) 。5. 手术治疗不同医生使用不同的囊外摘除术，这种不同表现在动物保定的方式不同，手术切口的位置不同，晶状体前囊打开的位置不同，去除晶状体的方法不同，注吸晶状体碎片的方式不同，是否安装人工晶状体，切口缝合方式不同和重建前房的方式的不同。但现阶段已经很少使用最传统的前囊开口方式，除非在超声乳化过程中由于晶状体过硬而不得不改变回原有的手术方式。目前在临床上比较常见的 4 种手术方式如下。5.1 挑开和注吸术挑开和注吸术包括将角膜和晶状体前囊切开，然后用灌注和注吸的方法清除囊袋内的囊袋内容物。这种方法主要适用于幼龄动物和小眼球的动物，特别适用于爬行动物，因为常规的仪器过大所以无法完
18、成。5.2 囊外摘出术是将混浊的晶状体核和皮质摘出而保留晶状体后囊的术式。手术时在角巩膜缘和晶状体前囊分别做 180切开，用晶状体环将核、皮质全部取出，然后再将残留的皮质和晶状体碎片冲洗出来。晶状体后囊保留完整，这样避免了玻璃体的脱出及其引起的并发症，也减少了对眼内结构的干扰和破坏，同时也为顺利植人人工晶状体创造了条件。目前，这种方法已经广泛为超声乳化的方法所替代。但由于术中保留了晶状体后囊，所以后囊膜很容易发生混浊，形成后发性白内障。5.3 超声乳化白内障吸除术是应用超声波能量将混浊的晶状体核和皮质乳化后吸除，并保留晶状体后囊的手术方法。手术切口一般位于角巩膜缘的透明角膜，切开透明角膜 2-
19、3 mm后，在晶状体前囊上用撕囊镊撕开一个小孔，将特殊的超声波手柄伸人囊袋内，然后通过超声波的震动将晶状体打碎并同时完成注吸的过程。实际上这种手术方法很类似于挑开术。超声乳化术优于囊外摘除术之处在于手术切口更小，手术时间更短，术后的并发症更轻，同时也能更好地将晶状体皮质清除干净，从而避免后发性白内障的发生。这是目前广泛使用这种手术方法的原因。5.4 囊内摘出术是将整个混浊的晶状体完整摘出的同时也摘除囊袋的手术。这种手术方法主要适用于晶状体异位的病例。手术中因为不必打开囊袋，所以并不会暴露晶状体囊袋内的晶状体和皮质，以手术后继发的炎症反应相对较轻。但是由于没有了囊袋的保护，很容易继发视网膜脱离或青光眼，所以很多临床医生在完成囊内摘除术的同时结合玻璃体切割术。为了最大限度改善手术后的视力，有的医生还会将人工晶状体缝合于纤毛沟，这样也可以阻止玻璃体向前的运动。参考文献：董轶，林中天小动物眼科学 中国农业出版社2013：133-142
