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类型64层螺旋CT冠状动脉钙化积分的研究.pdf

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    1、隶初大嘤硕士学位论文64层螺旋CT冠状动脉钙化积分的研究研究生姓名:夏巍巍导师姓名:拯型!迭The assessment of coronary artery Calciumsconng with 64multislice CTA Thesis Submitted toSoutheast UniVersityFor the Academic Degree of Master of MedicineBYXIA WeiweiSuDervised bVSUperVlSed DyProfessor YANG XiaoqingMedical College of Southeast UniVersity

    2、April 2010东南大学学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。彳一如咖研究生签名: 垒缕 日期: 塑!:!:7东南大学学位论文使用授权声明东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档,可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容

    3、相一致。除在保密期内的保密论文外,允许论文被查阅和借阅,可以公布(包括刊登)论文的全部或部分内容。论文的公布(包括刊登)授权东南大学研究生院办理。 研究生签名:魑师签名 期:迎一p7中文摘要64层螺旋CT冠状动脉钙化积分计算的研究东南大学医学院研究生:夏巍巍导师:杨小庆教授中文摘要目的:评价不同层厚重建、不同医师对64层螺旋CT冠状动脉钙化积分计算结果的影响;了解2型糖尿病患者冠状动脉钙化积分情况。方法:采用64层MSCT对182例患者行冠脉钙化积分扫描(无冠心病症状糖尿病患者74例,合并冠心病症状20例,非糖尿病患者合并冠心病症状88例)。连续选取其中55例冠状动脉有钙化的患者,对每一位患者

    4、的数据分别进行15舳、2O姗、 3O嗍的重建,由两名医师分别获得不同层厚冠状动脉各段斑块钙化的Agatston积分(AS)、体积积分(VS)、钙质量积分(MS),并对不同重建层厚图像取左心房最大层面,采用不同的感兴趣区(ROI)测量标准差(SD)值表示图像噪声,比较不同医师、不同层厚钙化积分值及图像质量的差异。其他患者原始数据采用3O咖重建,对每位患者各段冠状动脉AS、VS、MS积分进行量化,对比无症状组糖尿病组、合并冠心病症状糖尿病组与非糖尿病组钙化积分的差别,并观察其与年龄的相关性。结果:相同患者不同层厚重建各段冠状动脉得到不同的AS积分、VS积分、MS积分,两组皆以15舢层厚重建测得的钙

    5、化积分最高,2O唧次之,3O唧最低,但各组之问无明显统计学意义(尸O05);不同层厚重建的图像噪声不同,层厚越薄噪声越大,并具有统计学意义(尺0。05),以相同层厚重建采用不同感兴趣区测得的图像噪声不同,差异不具有统计学意义(乃O05);两位医师对相同患者进行相同的层厚重建,冠状动脉各段得到不完全一致的AS积分、VS积分、MS积分,不同医师之间积分值一致性较好(水1);无症状糖尿病组钙化积分值较非糖尿病组有增高趋势,但这种差异不具有明显统计学意义(乃005),合并冠心病症状的糖尿病患者钙化积分明显高于非糖尿病组(尺005);钙化积分与年龄相关。结论:64层螺旋CT钙化积分测定时,3IIlm重建

    6、层厚即可获得较满意的结果。64层CT冠状动脉钙化积分软件较为稳定,不受操作者熟练程度的影响。2型糖尿病患者钙化积分的测量对预测糖尿病患者冠脉病变具有一定的临床意义。东南人学学位论文关键词:64 MSCT;冠状动脉钙化积分;一致性;糖尿病英文摘要一_The assessment of coronary artery calciu msconng with 64multislice CTPostgraduate:XIA WeiweiSupervisor:PIo YANG Xiao-qingMedical college of Southeast UniversityAbstractobjectiV

    7、e:T0 eValuate the e仃ects of di脓e11t reconstnl鲥on thickness卸d difltobserVers on coron哪an唧calcium score with 64一multislice CT a11d investigate thecharact嘶stic of coronary ane巧calcium score in patients with type一2 diabetesMethods:One hundred and eigllty-two cases that undenent coronaDr ane巧calciumeX锄in

    8、ation were enrolled in our studyseV朗tyfour diabetics without s)仰ptoms ofCoronaD, Hean Disease(CHD), 觚enty diabetics with symptoms of CHD,ei曲ty-ei曲t non-diabetic with symptoms of CHD, respectively】 F讯yfiveconsecutiVe cases were selected, in which coronary arteries calcification wasdemonstrated and th

    9、e raw data were reconstllJcted with slicethickness of 15mm、2oIllm and 30mmTwo obseers s印arately obtain the Agatston score(AS)、Volumescore(VS)and mineral mass score(MS)7rhe int*and intra-obserVer consistency wasanalyzedThe image noise of di脆rellt reconstmction thicl(ness and di脓ent R01 wascompared; D

    10、abetics were assessed for calcification scores and were compared withnondiabetic with reconstruction slice 3mm Correl“on analysis beheeIl age aIldcorona巧aneW calcium was calculatedResults: DiH研ent reconstmction t11icl(Iless result in dinhent AS、MS aIld MSTheslice thickness of 15mm caused the hi曲est

    11、score,whereas the thicl(Iless of 3Hullresulted in the lowest scoreHoweVthe score showed no si舯ificant statisticaldi腩rence(P005)T_he two observerS didnt acquired the same sCores but theconsisteIlcy was pemct(序1)111e image noise between different reconstmction slicewas si印mcant(JFO05);The corona巧ane叫东

    12、南大学学位论文calcium score obtained in diabetic without s舯ptoms of CHD was hi曲er than t11at ofnondiabetics with symptoms of CHD, but the diaerence has not statisticalsi印ificance(尸005)The scorc of diabetics wim s严ptoms of CHD waSsi印泊ciant hi曲er than that of nondiabetics(尸75的狭窄,以及狭窄程度75的钙化性狭秽丌。但冠脉钙化与冠脉狭窄之间并

    13、非简单的直线相关关系,钙化积分并不完全等同于冠脉狭窄,临床上常可见高年龄组钙化积分值很高,但冠脉造影未见明显狭窄,而在较年轻的患者当中,冠脉无明显钙化,但CAG可见有临床意义的狭窄。针对钙化积分与冠脉狭窄之间的不一致的现象,进来有学者提出了钙化积分切入点的理论,试图通过选择某一点积分将钙化积分进行分段研究,以提高钙化积分与狭窄之间一致性。目前钙化积分在临床应用较广泛,一方面利用其较高的阴性预测值,对于年龄在40岁以下尤其是有危险因素但无临床症状的人群,利用钙化积分尽早发现其冠状动脉的钙化,以便尽早发现冠状动脉病变,及时进行有效的治疗;另一方面,利用钙化积分对冠心病患者、糖尿病患者进行危险分层,

    14、以便给予患者更加有效、即时的治疗。对于冠状动脉粥样硬化斑块,采用药物治疗、控制危险因素可以抑制斑块的进展或促使其消退,所以可以采用钙化积分来监测冠状动脉粥样硬化斑块的变化。对于糖尿病患者,由于糖尿病与冠心病密切相关,其冠脉病变往往更加严重、范围更加广泛,临床上对糖尿病患者这一高危人群、包括一些未合并冠心病症状的患者,采用钙化积分对患者进行危险分层,并给予适当的干预、治疗,以减少其发生心血管事件的可能性,并提高其远期预后。3本课题的主要工作:本课题收集2008920103在我院行冠状动脉钙化积分扫描的患者182例,4刖高并分为三组,分别为临床体检的无冠心病症状的糖尿病组74例,合并冠心病症状糖尿

    15、病组20例,非糖尿病的对照组88例。选取其中连续55例有冠脉钙化的患者,对其原始数据进行了15啪、2O唧、30咖重建,分别由两位医师测量冠脉各段的AS积分、MS积分、VS积分,分析重建层厚对64层螺旋CT冠脉钙化积分的影响,并分析不同研究者之间的一致性。其余患者原始数据采用30舢重建,测量冠状动脉各段的钙化积分,分析无症状糖尿病组、合并冠心病症状糖尿病患者钙化积分特点。5东南火学学位论文第一章综述弟一早碌硷冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称为冠状动脉型心脏病,简称冠心病,是严重危害人类健康的常见病。近些年来在欧美等发达国家,心血管病变的发病率远高于恶性肿瘤等其它疾病

    16、。随着我国经济的发展,居民生活水平大幅提高,高脂、不规律饮食、生活压力提高以及运动量减少等因素导致我国冠心病发病率呈增长势头,并年轻化。据上海两所综合性医院统计,冠心病病人在住院患者中所占比例50年代为678,60年代1571,70年代为2603,80年代为2680,90年代为3918,呈逐年上升趋势【81。冠状动脉钙化(coronary artery calcium,CAC)是冠状动脉粥样硬化发展到一定阶段的产物,Habbe和wright等证实了冠状动脉钙化与粥样硬化直接相关【91。冠状动脉钙化积分(coronary artery calcium score,CCS)能对冠脉钙化进行量化,以

    17、数值方式反映冠状动脉的钙化,反映动脉粥样负荷的程度。它作为一种无创性检查方式,在冠心病的诊断、监测、随访等方面的应用价值逐步得到临床的认可,对糖尿病患者危险分层的作用也R益得到临床重视。对于有危险因素、无临床症状的患者及高危人群进行冠状动脉钙化的研究有利于针对亚临床动脉粥样硬化的干预,预防心血管事件的发生,而对于冠心病患者及糖尿病患者进行钙化积分的检测有助于观察病变的进展,给予适当的治疗,对于提高远期预后具有重要意义。1冠状动脉钙化的形成机制冠状动脉粥样硬化是冠心病的基本病变,是冠状动脉粥样硬化的标记。冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着,其形成机制较为复杂。首先,钙化的发生与细

    18、胞的变性坏死有关,组织和细胞内的蛋白质变性后暴露出反应基团,后者与细胞分解时释放的磷酸盐结合,磷酸盐再与钙结合形成磷酸钙沉着于粥样斑块内;其次,钙盐的沉积亦与脂质有关,类脂质中磷酸酰丝氨酸对钙的亲和性强,可引起钙盐沉积。同时,钙盐的沉积能使斑块变硬、变脆,容易破裂,从而导致局部出血及血栓形成,使斑块扩大【10J。而近年来的分子生物学和免疫组化研究表明,冠脉粥样硬化的钙化是一个有组织、有调控的主动性过程。在这一过程中有多种功能复杂的糖蛋白、mRNA、一谷氨酸羟基酶等参与,这些糖蛋白主要足与新骨生成和钙化有关的蛋白,如骨桥索、骨连接素、骨钙素以及骨形6第一章综述成蛋白一2a等,因此目前认为冠脉粥样

    19、硬化斑的钙化是一种与新骨形成极为相似的受调控的主动性代谢过程,其钙盐的主要成份是羟磷狄钙,而不是原来认为的磷酸钙。病理切片上,粥样硬化斑中央为含有无形性胆固醇晶体、羟磷灰钙盐的坏死区,表面覆盖薄层纤维帽】。组织病理学研究证实,钙化是早期动脉粥样硬化的敏感指标【堙J 31。钙化越严重的冠心病患者,其斑块负荷加重的潜在可能性就越大,斑块破裂引起突发心血管事件的风险也就越高。钙化常出现在粥样硬化斑块及大血管内,而发生于周围小管血管的钙化则很HJ。2冠状动脉钙化检测方法及量化21冠状动脉钙化的检测方法211常规X线心脏片、电影透视或数字减影透视法、体表心脏超声、经食管超声心动图等【15】多种影像学检查

    20、方法均可显示CAC的存在,但由于受分辨率影响、重叠干扰、操作技术等干扰,特别是与心脏搏动和呼吸运动相关的伪影影响,导致其中大部分检查方法诊断CAC的敏感性和特异性均不高,也不能进行准确的CAC定量分析,所以冠脉钙化的显示不尽满意。212常规CT:常规CT发明以后,由于其具有较高密度分辨率,对冠脉钙化的敏感度明显高于平片,能有效检测出冠状动脉的部分钙化。但这时的CT由于扫描速度慢、心脏的扫描还不能在一次呼吸内完成,所以导致心脏搏动伪影较大,并且无法与心动周期相结合,使得冠状动脉钙化的显示不尽人意,尤其是右冠状动脉始终达不到理想的显示效果。而且普通的CT扫描方式为顺序扫描,不能实现螺旋式扫描,这样

    21、后处理方面受到很多的限制。在普通CT应用时,对冠脉钙化的量化还没有一定的规范,这也使得钙化的量化不能实现。213电子束CT(electric be硼computed tomography,EBCT):EBCT扫描速度很快,可达到毫秒级,并能在一次屏气内完成主要冠状动脉分支的扫描,钙化显示较满意,曾被认为是冠脉钙化最佳的检查方式。由于EBCT具有非常高的时间分辨率,使其对心脏运动的敏感性大大降低,这也极大的避免了心脏运动伪影的影响,使钙化积分的可重复性明显提高,所以EBCT曾广泛用于冠脉钙化的检查。1990年Agatston等利用EBCT进行了钙化量化方式的研究,发明了AS积分方法,从此以后冠脉

    22、的钙化能以数值方式来表示。其主要步骤为在屏气时自心底部扫描至心尖部,层厚30舢,连续2030层,包括整个心脏。扫描时间为01秒,结合一心电触7东南大学学位论文发,触发点位于RR间期的80处,FoV为26姗,矩阵512x512。然而由于EBCT检查适应症单一,设备非常昂贵,维修费用很高,这在很大程度上限制了其在临床上的广泛应用【161 91。现在临床上已经很少应用EBCT,MSCT基本上取代了EBCT在临床的作用。214多排螺旋CT(MSCT):MSCT的性能比单层CT有了非常大的提高,尤其是现在临床广泛应用的64层螺旋CT。MSCT扫描速度更快,心脏的检查可以在一次呼吸内完成,与心电门控整合后

    23、,使其最大程度地减少了心脏收缩期的伪影,基本满足临床对冠状动脉钙化检查的要求。64层螺旋CT的特色之一是具有强大的后处理功能,原始数据可以通过各种重建转换成二维图像,三维图像,包括多平面重建、曲面重组法、最大密度投影:表面覆盖法、容积积分技术、CT仿真内镜、CT血管造影等等。对于冠状动脉的钙化,可以在扫面完成后,对原始数据进行各种层厚、间隔以及不同时相的重建,并能利用钙化积分软件对冠脉钙化进行量化。MSCT的设备及检查维护费用相对低廉,现今已广泛应用于临床。MSCT与EBCT相比,尽管其时间分辨率低于EBCT,但其空间分辨率则明显高于EBCT(O4 vs 1O rn丌1)。在钙化积分量化上,由

    24、于EBCT只能采用顺序的扫描方式,而MSCT可采用顺序及螺旋两种方式扫描,螺旋方式扫描可降低冠状动脉钙化积分的变异性【201。关于两者之间测得的钙化积分值的差异性曾有很多学者做过很多研究。Stanford et a1等报道,以EBcT为标准,4排螺旋CT测得的钙化积分值较EBCT值低【2l】,Horiguchi et a1等报道了16排螺旋CT的结果,并与此相同【221。那么两者之间的相关性如何?Carr等通过对36例患者EBCT和MSCT的冠脉钙化积分对比分析,发现两者的相关性非常高,相关系数为O97一O98,这意味着心电触发的MSCT在检测钙化积分这一项完全可以替代EBCT【23乏51,所

    25、以基于MSCT具有非常高的空间分辨率,基于其快速的扫描以及其强大的后处理功能,现在基本以MSCT替代了EBCT在冠状动脉钙化积分方面的研究及临床应用。215双源CT(dual source c0IlIputed toIllography,DSCT):2006年世界上发明了首台双源CT,它同时使用两个x射线源和两个探测器来实现时间分辨率、扫描速度和功率的翻倍,同时进一步降低了放射剂量。心脏CT检查需要满足的条件有3个:l、扫描时候的屏气时问:2、时间分辨率;3、空间分辨率。64层螺旋CT进行心脏扫描时可以在10S内完成,双源CT的速度更快,完全满足了这一要求。双第一章综述源CT的时间分辨率及空间

    26、分辨率都非常高,它可以提供83 ms的时间分辨率、小于04咖的空间分辨率,这使得极为细小的解剖结构的高质量成像成为可能,同时它可以在任何心率下在一个心动周期内采集心脏图像,心脏的成像不受心率的影响,能够支持所有心率的心脏扫描。对于64层CT冠脉扫描时由于心率大于75次分而不能检查的患者,可以通过DSCT来实现。Jaap M等利用具有模仿心脏运动功能的体膜对EBCT、MDCT、DSCT的冠脉钙化进行了研究,发现心脏运动对DSCT在冠脉钙化量化方面影响远较MSCT更低,其在冠状动脉钙化积分方面的作用愈加令人满意f261。22冠状动脉钙化的量化:冠状动脉钙化的量化,曾是学者们研究的热点,什么样的量化

    27、方式才能真实反映冠脉钙化?何种方式变异度小,可重复性高?现临床应用的冠脉钙化量化方式有如下几种:221 1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠状动脉的钙化,即Agatston积分(AS),它为冠状动脉钙化量化体系提供了科学的基础。其对冠状动脉钙化斑块的确定为:CT值130HU,钙化面积l咖2;计算公式为:AS=T(Af)其中T为层厚,A为钙化灶面积,f为钙化密度因子。钙化灶密度因子因钙化灶密度不同而不同,密度因子记分规定:130199lU,为1分,200299HU,为2分,300一399为3分,400HU,为4分,将各支血管钙化灶积分求和得出该支血管总的钙化积分。因为其在计算当中对

    28、不同密度闽值采用不同密度换算因子,导致AS积分方式变异较大【27】。222在Agatston积分的基础上,Call ister提出新的积分法即体积积分,计算公式:VS=(AT)A为钙化灶面积,T为层厚,积分数值单位为咖3,该法对钙化灶体积进行精确换算,较Agatston积分变异性明显减小,测量值变异小(400时,与冠脉造影显示的狭窄符合率为100,而当CAD95时,钙化积分切点为400分,同时认为对于钙化积分400的患者,应进一步采用有CAG检查,以明确冠心病的程度【州71,这也与AlexanderBecker等148】对一组糖尿病患者前瞻性研究中所发现的当冠脉积分400时,发生心血管事件的几

    29、率明显增加结果相一致。国内文献报道对患者、分支、节段冠状动脉狭窄5096的诊断,ROC曲线下面积分别为078、O76、O67,对狭窄70的诊断,RoC曲线下面积分别为076、O75、O66。当特异度为95时,依据R0c曲线获得诊断患者冠状动脉狭窄5096、7096的钙化积分切点为255分、374分(敏感度分别为422和394),依据RoC曲线下面积可反映诊断试验准确性大小的原则,对于患者和分支冠状动脉狭窄50和7096的珍断,诊断准确性为中等f491。这一研究成果较国外研究所得的钙化积分切点值略低。钙化积分切入点的引入及研究,使钙化积分预测冠脉狭窄的准确性更加完善。如何寻找更加准确的切入点,为

    30、临床提供更加有力的信息,这方面的研究还有待进一步提高。43钙化积分的临床应用64层螺旋CT冠状动脉成像是目前有效、可靠的冠心病诊断方法之一,能准确的显示冠状动脉病变,其敏感度为9799,特异度约8394【50】。Agatston在1990年采用EBCT进行钙化积分量化时规定:若CT未见钙化,提示近年内冠状动脉事件的可能性小于10:若钙化面积小于18舢2,积分小于26,提示有程度较轻的冠状动脉粥样硬化;积分大于160,则提示严重的动脉粥样硬化114】。美国心脏协会认为,如冠脉钙化积分400时,则说明肯定有冠心病的存在,且有高危险。国内学者报道CT血管造影及冠状动脉钙化预测冠12第一章综述心病优于

    31、常规冠心病危险因素m】。有文献报道,钙化积分的进展率也反映了冠状动脉粥样病变的进展程度及速度15。这些研究表明冠状动脉钙化积分在临床应用较广泛。5糖尿病患者冠状动脉病变的特点糖尿病是目前常见一种全身代谢紊乱性疾病,以2型糖尿病为主。糖尿病在未来十年内其发病率将提高5以上【521,而糖尿病患者发生心血管疾病的几率明显增高【531,其心血管发病率将达到未合并糖尿病的冠心病患者的四倍【541,并且其致死率明显增加,大约65的糖尿病患者死于心血管病【55】。它与遗传和环境因素有密切关系156】,糖尿病造成糖、蛋白质、脂肪代谢发生障碍,尤其是微血管循环障碍,为诸多疾病的病理基础,常合并动脉硬化及心脑血管

    32、疾病,糖尿病患者发生冠心病的危险性高于正常人群,因此这两种疾病常常相伴随。糖尿病患者常并存血脂异常,有血脂异常的患者心血管病患病率明显增高。近年来DM的发病率越来越高,其心血管并发症是DM患者主要死亡原因。现在一些观点认为,由于其与动脉粥样硬化有关的疾病发病率非常高,糖尿病被认为是一种冠心病57侧有资料证明,糖尿病患者中动脉粥样硬化性疾病的患病率高、发病年龄轻、病情进展快、其心血管病的发病率较非糖尿病患者高24倍【6卜621,心肌梗死的发病高10倍,糖尿病是心血管病的独立危险因素。临床和病理资料表明糖尿病患者动脉粥样病变的广泛和严重程度都比非糖尿病患者严重【63】。国外尸体解剖和冠状动脉造影研

    33、究发现成年人糖尿病患者比非糖尿病患者存在更严重或更弥漫的冠状动脉病变【641。Van等报告,CAG证实糖尿病患者冠脉两支和三支病变占87,非糖尿病患者冠脉两支病变和三支病变占74,二者之问差异有统计学意义1651,文献报道糖尿病组三支病变明显高于非糖尿病组惭】。以上从临床、病例、GAG等方面表明了糖尿病患者冠脉病变程度严重于非糖尿病患者,那么是否能利用钙化积分来说明糖尿病患者冠心病程度高于非糖尿病患者?目前有文献报道,糖尿病患者较对照组之间钙化积分有增高趋势,但不具有统计学意义【67】。也有文献报道,糖尿病患者冠脉钙化较非糖尿病患者多且广泛【68铘】,糖尿病患者钙化积分明显高于非糖尿病患者,且

    34、具有统计意义17卜74】。以上两种截然不同的结果的原因可能是由于入组病例的选择、样本大小不同对结论造成一定影响。国外有研究学者通过大系列的回顾性研究,发现合并冠脉钙化的糖尿病患者,其总的死亡率高于非糖东南大学学位论文尿病患者,分别为35和2o,而未检测到钙化的糖尿病患者其短期预后与非糖尿病患者相似;另外糖尿病与非糖尿病患者钙化积分进展定程度,糖尿病患者死亡率的提高明显高于非糖尿病患圳7,所以在糖尿病患者中检测冠脉钙化具有非常重要的临床意义。那么在糖尿病患者中采用钙化积分来预测患者将来发生心血管事件的危险性,是否可行?其准确性如何?Alexander Becker等【48】对716例无临床症状、

    35、且心电图及负荷试验检查均未出现异常的糖尿病患者进行平均8年的随访,发现死于心血管病(cardiac death,CD)、或出现心梗的(myocardialinfarction,MI)病人其钙化积分明显高于其他患者,冠状动脉钙化的AS积分高于400的患者,心血管病的发病率明显增加,而没有钙化的患者未来发生心血管病变的几率非常低,Greenland et a1,Achenbach et a1和Anand et a1等的研究也证实了这一点【75-771。在预测糖尿病患者MI方面,冠脉AS积分与Framingham和UKPDS危险系数相比准确性更高(RoC曲线下面积分别为O77、O68、071),也就

    36、是说通过此冠脉钙化积分的检查,可以对这些高危患者的危险分层达到更加合理的水平,研究表明在糖尿病患者当中以钙化积分来辨别其发生MI或CD的危险性具有一定的临床意义【4引。另外冠状动脉未检测到钙化也意味着未来发生血管事件的几率很小。Figurel:Risk stratification according to UKPDS score,Framingham scoreandAgatston score in patients Suffering仔om myocardial infarction(n=76)注:摘自Alexander Becker等的研究。14第一章综述Figue2:Cox prop

    37、onional llazards suiVal cun,es showing the cumulatiVe event free surviVal矗)r patients with scores fbm肚10,ll一100,101400,and ab0Ve 400摘自Alexander Becker等的研究。总之,糖尿病患者作为冠心病的高危人群,其冠心病的发病率明显高于正常人群,其冠脉病变程度明显严重于J下常人群。并且糖尿病患者冠脉钙化进展明显快于非糖尿病患者,这反映了糖尿病患者粥样硬化进展严重于非糖尿病患者【781。糖尿病患者冠脉钙化积分较非糖尿病患者明显增高,以钙化积分作为危险因子之一,其

    38、对患者发生心血管事件预测的准确性高于Framingham和UKPDS危险系数,能对糖尿病患者进行更加合理的危险分层,以使高危患者得到适当的治疗。监测糖尿病患者的冠状动脉钙化以反映粥样斑块负担被认为是一种有效、简单、无创的方式【79删。Ie乏f、价co芒oooJQ东南人学学位论文第二章资料与方法21研究对象本课题收集2008920103在我院行冠状动脉钙化积分扫描的患者182例,排除冠状动脉搭桥术及冠脉支架植入术复查患者、严重心律不齐患者、检查时心律75次分患者、以及碘过敏、严重肝肾功能不全患者。年龄1786岁,平均年龄57961285岁。其中男92例(占5055,年龄1 786,平均57751

    39、371),女90例(占4945,年龄30一85岁,平均58511130)男女两组之间年龄无明显差异(卢O3】6,户0575)。 2型糖尿病患者94例(5165,年龄4385,平均6263862),其中临床无冠心病症状患者74例,合并冠心病症状20例。非糖尿病患者合并冠心病88例(4935,年龄1786,平均59821268),糖尿病非糖尿病组问年龄、性别无明显差异(尸=1623,卢O205;x2=2647,户0104)。2型糖尿病诊断采用1999年10月我国DM协会采纳的新的诊断标准:DM症状十任意时fHj血浆血糖水平111咖olL;禁食8h以上空腹血浆血糖7O舢01L;oGTT试验中2h血浆

    40、血糖水平111咖olL。病人临床特性见表1。表1 182例患者临床特征表2糖尿病组与非糖尿病组临床特点16第_二章资科jj方法22成像方法采用Somatom Simens 64层螺旋CT,患者仰卧位,先扫描正位定位像,J下式扫描范围:支气管隆突下lcm至心脏膈面。扫描方式为螺旋扫描,扫描参数:层厚2412咖,采集螺距O2,重建函数B35f,管电压120KV,管电流130mAs180mAs,球管旋转速度033sr。采用心电门控技术,70相位。当患者心率大于75次分者,于检查前lh口服倍他乐克25mg50mg,待心率低于70次分后再行检查。检查完成后将重建的横断位数据传至MSCT工作站(Syngo

    41、MultiModality W6rkplace)。23图像后处理l啦例患者中顺序选取无症状糖尿病组且冠状动脉有钙化的患者55例,将其原始数据分别进行15、20、3O姗层厚重建,重建卷积核B35,3种层厚重建采用同一时相70。其余病例原始数据采用30咖重建,重建卷积核B35,时相70。24冠脉钙化积分的确定及测量原始数据重建完成后,对55例的数据采用3种层厚重建,分别由两位不同医师(一位医师计算CCS 300例以上,一位未计算过CCS)利用钙化积分软件对该部分患者冠状动脉各段钙化进行CCS测定,计算每位患者冠状动脉钙化积分。冠脉钙化的确定以CT值130HU,面积1舢2为标准。在64层螺旋CT钙化

    42、积分软件中,符合标准的钙化将自动变成粉色,医师只需将冠脉走行区域的粉色点选中即可,遇到有疑惑的粉色点时,需结合横断位扫描,以明确是否为冠脉钙化。冠脉钙化积分采取AS、VS、MS三种量化方式。当测量结束时,软件依据选中的钙化,自动生成三种钙化积分值。其余以3姗重建的患者,以此方式测定冠脉积分。25图像质量的测定对55例采用15唧、2O嗍、30姗层厚重建的患者,取各种重建图像左心房最大层面,在该层面上分别以loolITl2、200唧2、300咖2为感兴趣区(ROI),测定图像标准差(SD)值表示图像噪声【82】。26统计处理采用SPSS 13O软件包进行统计分析。每位患者冠状动脉AS积分、VS积分

    43、、17东南人学学位论文MS积分及各厚重建图像噪声均采用均值标准差表示,对钙化积分数据进行单因素方差分析(ANOVA)。两位医师测得的冠脉钙化积分之间的一致性采用相似性分析,计算两组问相似性的Person相关系数r。图像噪声进行单因素方差分析,分析不同层厚图像噪声之间的差异。糖尿病及对照组间采用独立样本t检验,检验分析两组之间的统计学差异。检验水准a=O05,以尸O05认为有统计学差异。第二三章结果31钙化积分结果第三章结果相同患者不同层厚重建各段冠状动脉得到不同的AS积分、VS积分、MS积分,两组皆以15舳层厚获得的钙化积分最高,20mm次之,30咖最低,但三者之间差异不具有统计学意义(乃O0

    44、5)。同一冠状动脉三种积分中以AS积分值最高,VS次之,MS最低。(见表1)。表3不同研究者采用不同层厚重建钙化积分值及一致性-_-_-_l-_-_l_-_l_-_-_-_-一 V01ume score Mass score Agatston score重建 研究者l 研究者2 r 研究者1 研究者2 r 研究者l 研究者2 r层厚-_-_-_-_-_-一 14526 14469 l 34633455 l 17278 17256 l15咖 28442 28299 6621 6602 3415l 3409620m册136232685413545 l265483132 3343 O976057 6

    45、32416023 15953 l31907 31638口n。12360 12353 l 2643 264l 1 13998 14010 1JUmm 。一一24362 24314 5126 5121 27780 27812尸 O067 0064 O191 O213 O1ll O109尸 0935 0938 0826 0809 0895 O897-_-_-_l_-_-_-_-_-l_-一一32不同研究者对钙化积分值的影响不同医师对相同患者测定钙化积分获得不完全一致的AS、VS、MS积分,但两组间采用相似性分析,一致性很高,Person相关系数rl(见表45)表4 Proximi ty Matri】

    46、【Correlation between vectors of ValuesVisitor 2 Visitor 1Visitor 2 1000Visitor 1 100010001000注:此为15mm、30mmVS、MS、AS积分及20咖VS、AS积分一致性分析所获相关系数矩阵,两次测鼙结果相关系数r=1000,这意味着两次测量相似性高。19东南人学学位论文表5 Proximi ty MatrixCorrelation between vectors of ValuesVisitor 2Visitor lVisitor 210000967Visitor l09671000注:此为20mm MS积分一致性分析的相关系数r=O967,两次测量一致性较高。病例115mm重建 2Omm重建3Omm重建20第三章结果表6病例1冠脉钙化积分值注:对相同患者采用15哪、20咖、3oIIlm层厚重建,各图片显示左冠前降支斑点状白色钙化斑块,15mm重建钙化显示较3Omm清晰。病例22l

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