1、1格瑞思心理諮商所 版權所有 請勿翻印兒少身心情緒困擾篩檢表篩檢表簡介：本篩檢表乃針對國小到國中學童所做的身心情緒困擾篩檢，目的是篩檢出可能有身心情緒困擾的高風險群兒少。若篩檢結果屬於可能的高風險群兒少，則建議至就近的心理諮商所或醫院做進一步的心理衡鑑。適合評估對象：小學一年級國三填 寫 人：父母、老師、或與孩子有密切的互動至少三個月以上註：填寫完成後請傳真 27015141 或 email：.tw，本所會將篩檢報告寄回給您。孩子基本資料孩子姓名：_ 性別：男 女 年 級：_評估者：孩子爸爸 孩子媽媽 孩子老師 其他_評估者姓名：_ Email :_聯絡電話：（H）_ （0）_分機_ （手機）
2、_以下問題請就最近一個月以來所觀察到孩子實際的情況在空格內打勾：孩子大約有兩週以上的時間常常很不快樂、很容易生氣（無理取鬧）、生氣時難安撫、固執嗎？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題情緒困擾（兒少憂鬱）一在心情不好期間，有出現下列問題嗎？1. 經常看起來沒什麼活力（不想動），對事情缺乏興緻？ 2. 出現怪異的行為（如打自己的頭、偷竊等等）？ 3. 胃口/體重減輕或增加很多？ 4. 注意力減退、若有所思的樣子？ 5. 覺得自已不夠好或有自卑感？ 6. 近期有發生重大壓力事件（如：父母離婚、親人過世）？7. 產生有關死的念頭或口中常冒出和死有關的字眼？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有
3、沒有 沒有 沒有 沒有 沒有情緒困擾（兒少焦慮）二 孩子在學校或在家中，有過度的焦慮和擔憂嗎？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題2格瑞思心理諮商所 版權所有 請勿翻印在這段焦慮期間，有出現下列問題嗎？1. 經常抱怨身體疼痛或不舒服？ 2. 緊緊依附著父母，不想和父母分開，暫時分開時感到焦慮不安？ 3. 容易發脾氣、不耐煩？ 4. 提到不合常理有關害怕的事？（如：會不會突然死掉？）5. 肌肉或神情緊張、放鬆不下來？6. 有強迫性的行為（如：洗手、拔頭髮）7. 晚上有睡眠的困擾（如：難入睡、半夜醒來）？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有當孩子處在某個團體或環
4、境（如學校、社團等）時，會感到排斥或表現許多令人困擾的行為？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題適應困擾 三孩子在特定情境時，有出現下列行為嗎？1. 一直抱怨某特定的情境？2. 感覺對該情境特定的人、事、物有壓迫感？3. 處在該情境，或要進入該情境前，有焦慮不安（如：想逃離、抱怨肚子痛）、情緒低落的現象？4. 人際退縮或衝突？5. 經常無法達成情境的要求（如：完成作業困難）？6. 離開該情境後，焦燥不安的症狀即緩解？有有有有有有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有孩子有注意力無法集中、容易分心的問嗎？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題注意力缺失困擾四孩子平常生活有出現下列問題嗎？1. 寫
5、功課拖拉、發呆，無法獨自完成？ 2. 做事（考試、功課等）經常粗心犯錯？ 1. 經常忘記該做的事情、該帶的東西或遺失生活的物品（文具、隨身物品等）？2. 行為明顯與同年齡孩子幼稚，且多有調皮、干擾他人的小動作？ 5. 與人談話時，不專心聽或經常插話？ 6. 經常不顧後果、衝動地犯下錯誤或做出危險的行為？7. 經常坐不住或坐在椅子上時常扭動？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有社交功能缺失困擾五 孩子無法和同年齡的孩子發展出相同水準的社交能力？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題3格瑞思心理諮商所 版權所有 請勿翻印孩子平常在人際互動中有出現下列問題嗎？1.
6、不喜歡和團體一起而寧可獨自一人？ 2. 缺乏同理心，不能瞭解別人感受？ 3. 社交技巧很差常引起別人的不舒服？ 4. 與人互動的方式以自我為中心、堅持己見、固著（如不斷說自己想說的不管別人是否想聽）？5. 人際互動時，與人經常沒有眼神的接觸？6. 聽不懂別人玩笑的話（生氣或沒反應）7. 常被別人（同儕）欺負？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有孩子常和大人（老師、父母）對立衝突、爭辯、難溝通？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題對立性行為偏差六平常時的行為表現有出現下列問題嗎？1. 與大人說話時缺乏耐心、易怒？ 2. 對大人口出穢言（如髒話） 3. 經常說謊
7、、陽奉陰違？ 4. 多次發生偏差行為（如：偷竊、打架等）？ 5. 挑戰或違抗家庭或學校所訂定的規則？6. 結黨、依賴與其相似的同質性朋友？7. 喜歡在外逗留玩耍至深夜，甚至在外過夜？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有孩子經常表示不想上學或孩子目前已經拒絕上學在家？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題拒學症 七不想上學這段時間，孩子出現下列問題嗎？1. 經常早上起床困難，為此與父母衝突？2. 常感覺生活無聊，沉膩在電玩、電視中？3. 對完成作業感到厭煩？ 4. 抱怨上學上課很無聊？5. 到校缺席的頻率逐漸增加？6. 對學校的成就感到挫敗？7. 在校有人際（同儕或老師）的困難或衝突？ 有 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有網路上癮症 八 孩子廢寢忘食每天花比預期長的時間在上網？ 是請繼續回答下列題目 否請轉至下一題4格瑞思心理諮商所 版權所有 請勿翻印上網期間，孩子出現下列問題嗎？1. 企圖減少其上網時間時，心情低落或脾氣暴躁？2. 使用大量的時間在網路上，甚至佔用參與其他活動的時間？3. 為了上網而嚴重影響學業？4. 多次孩子自己想嚐試控制上網的時間，卻控制不住？5. 上網的目的是為了逃避壓力、罪惡、焦慮或沮喪？6. 為了網路議題，與父母有嚴重的親子衝突？ 有 有 有 有 有 有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有 沒有
