1、附表 1 2018 年传染病防治国家随机监督抽查检查表机构名称： 地址： 法定代表人： 联系人： 联系电话： 机构类别 医疗机构 三级医院 二级医院 一级医院 其他医疗机构 疾控机构 省级 市级 县级 采供血机构 卫生监督综合评价 是 否 评价结果 优秀 合格 重点监督 项目 检查内容 检查结果 备注1.经卫生计生行政部门指定 是 否2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格 是 否3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录 是 否4.公示第一类疫苗的品种和接种方法 是 否 5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 是 否预防接种6.购进、接收疫苗时索取疫苗存储、运输的温度监测记录等
2、相关证明文件 是 否 1.建立传染病疫情报告工作制度 是 否2.开展疫情报告自查 是 否 3.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求（以结核病防治为重点） 是 否疫情报告4.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情 是 否 1.建立预检、分诊制度； 是 否2.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗 是 否3.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录情况 是 否4.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物 是 否5.依法履行传染病监测职责； 是 否疫情控制6.发现传染病疫情时，采取传染病控制措施 是 否1.建立消毒隔离组织、制度 是 否 2.开展消毒与灭菌效果监测 是 否3.消毒隔离
3、知识培训 是 否 4.消毒产品进货检查验收 是 否消毒隔离制度落实 5.医疗器械一人一用一消毒或灭菌 是 否 1.医疗废物实行分类收集 是 否2.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整 是 否3.使用专用包装物及容器 是 否4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 是 否 5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 是 否6.医疗废物交由具有资质的机构集中处置 是 否 医疗废物处置7.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理 是 否1.二级实验室备案证明 是 否2.从业人员定期培训并考核 是 否3.建立实验档案 是 否实验室生物安全 4.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏 是 否陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日
