1、陕西中医学院温病学教研室李 长 秦,请单击播放,按ESC键退出,第四章 温病的辨证理论,卫气营血辨证,三焦辨证理论,温病辨证的关系与应用,学 习 基 本 内 容,温病辨证的,就是将四诊所收集的临床资料，进行综合分析，正确阐明温病的病因，病机，证候等。温病辨证是一个反映温病“证”的内在联系，具有生理、病理学意义的诊断学概念。,含义,温病辨证的意义,1、分析温病病机变化的理论基础；2、辨别温病不同证候类型的纲领；3、识别温病病位层次传变的准则；4、确立温病治则治法的主要依据。,第一节 卫气营血辨证理论,一、卫气营血辨证理论的创立,“卫气营血”的记载首见于内经继见于伤寒论，发展于宋金元时期，作为温病
2、的辨证理论，则创立于叶天士。,在内径中营卫气血主指维持人体生命活动的精微物质和生理功能。,理论基础,对卫气记载,灵枢本藏云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”,对气的记载,灵枢决气云“三焦开发，宣五谷味，薰肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”,营血的记载,灵枢刺客云“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”,在伤寒论中主要论述的是卫气营血病机、证治内容。如“无气则营虚，营虚则血不足”，“卫气不和”，“血弱气尽”等。,理论基础,卫气营血辨证理论的创立,卫气营血辨证是叶天士在内经及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生
3、发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。,二、卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,一是体内防御机能被激发，出现一系列抗邪反应 ；,二是导致了卫气营血及相关脏腑功能失调及实质损害。,1、概念：,（一）卫分证,卫分证是指温邪初袭人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一类证候类型。属于外感病表证的范畴。,2、生理功能,卫气是人体阳气的一部分，经肺的宣发作用敷布于人体肌表，具有：维护肌表，抗御外邪，司汗孔开合等作用。,卫分证,3、证候及辨证要点：,发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。,卫
4、分证,发热，微恶风寒，口微渴。,辨证要点,？为什么,把“发热，微恶风寒，口微 渴”作为卫分证的辨证要点,卫分证,4、病机分析：,卫阳受郁，肌失温养恶寒 卫与邪博，郁而不宣发热 卫气郁阻，开合失司无汗或少汗 温邪袭表，上扰清窍头痛 卫气被郁，肺气失宣咳嗽 温邪为阳邪易伤津液口微渴 温邪犯表舌边尖红，苔薄白，脉浮数。,病理：温邪袭表.卫气失宣,卫分证,5、产生的时间及病势,卫分证一般发生在温病初起阶段，病位最浅，病情最轻，持续时间较短。,卫分证,6、卫分证转归,一是经及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。 二是感邪较重，或失治误治，使病邪传入气分，病势发展； 三是可因心的气阴素虚，或感邪过重，或
5、失治误治，温邪可由肺卫分逆传心包，造成危重病势。,卫分证,7、不同温邪所致卫分证,风热病邪犯于卫分：证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。 湿热病邪犯于卫分 证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。 燥热病邪犯于卫分：证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。,卫分证,卫分证注意辨证与辨病结合,由于许多急性传染病和急性感染性疾病早期都具有卫分表证特征，辨察时必须有意识注意诊察能体现不同病种病位所在的独特征象。如皮疹、项强嗜睡、咽喉溃烂白腐、头面肿胀、咳喘胸痛、
6、腹胀下利等。,8、卫分证的治疗原则,卫分证,叶天士,“在卫汗之可也”,以辛凉疏解之品：宣泄肺卫，辛凉透表,气分证是温邪入里，引起人体气的 生理功能失常所产生的一类证候类型。 属于外感病里证的范畴。,1、概念：,（二）气分证,2、气分证形成的途径,气分证,直犯,伏邪外发,气分证,3、气的生理功能,气，既是维持人体生命活动 的精微物质，具有“薰肤，充 身，泽毛”的作用，又是脏腑 功能的体现，还是人体整体的 防御功能。,气分证,4、证候及辨证要点：,热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。,气分证,证 候,辨证要点,发热，不恶寒，口渴，苔黄。,5、其他脏腑部位气分证候特点,
7、热壅于肺: 身热，咳嗽，气喘。 热扰胸膈：胸膈灼热，心烦不眠。 热盛阳明：壮热，汗多，口渴，脉洪大。 热结肠腑：日晡潮热，腹胀便秘。 热郁胆腑：身热口苦，干呕心烦。 湿热在气分：发热，脘腹痞满，苔腻。,气分证,6、病机分析：,热炽气分，正邪剧争发热，不恶寒 里热蒸腾，逼津外泄汗多 热炽津伤，引水自救口渴引饮 温邪入里，气分热炽舌苔由白转黄 里热抗盛舌质红，脉洪数有力,病理：正邪剧争.热炽津伤,气分证,气分湿热病机分析：,湿热郁蒸身热不杨或不为汗衰； 湿热郁阻气机脘腹痞满 湿热为患多见苔腻脉濡,病理：湿热郁阻.气失宣畅,气分证,7、产生的时间及病势,气分证一般多发生在温病的中期或极其，极少数为温
8、病的初期。 气分证持续的时间有长有短。,气分证,8、气分证转归,一是邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，正胜邪退而病愈。 二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步深入营血分，病变趋于严重。 三是气分邪热过盛，使阴液大伤，或素体元气不足，易致津气欲脱的危重证候出现。,气分证,9、气分证的治疗原则,清气逐邪，泄热保津。兼湿则要化湿。,叶天士,“到气才可清气也”,气分证,营分证是指温邪深入，劫灼营阴， 扰神窜络而产生的一类证候类型。,1、概念：,（三）营分证,2、营分证形成的途径,营分证,直犯营分,邪伏营分,营分证,营具有营运精气，营养五脏，洒陈六腑，灌溉
9、全身，增强人体抵抗能力等功能，是人体重要的精微物质。 营气又通于心，为心所主，与人的精神活动相关。,3、营的生理功能,营分证,4、证候与辨证要点,身热夜甚，口干，反不甚渴 饮，心烦不寐，时有谵语，斑 疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。,营分证,辨证要点：身热夜甚， 心烦谵语，舌质红绛。,主 症,5、病机分析： 营热亢盛，营阴耗伤身热夜甚，脉细数营热蒸腾上潮口干不甚渴饮，舌质红绛营热扰心心烦不寐，甚则时有谵语 营热窜于肌肤血络斑疹隐隐,基本病理：营热阴伤，扰神窜络。,营分证,6、产生的时间及病势,营分证一般见于温病病程的极其或后期，较少见于初期。 本证为危重阶段，邪热深入，邪热更盛，营阴耗伤，邪盛正怯
10、。,营分证,7.转 归,向好,向恶,营热得以转出气分逐渐痊愈,1.邪热深逼血分； 2.营热闭窍动风。,营分证,9、营分证的治疗原则,叶天士,“入营犹可透热转气”,营分证,清泄营热、滋养营阴之中合辛凉清透,营分证辨析 注意点:,1.掌握营分证基本特征； 2.重视辨察神志的异常变化； 3.注意审视证候兼挟和患者体质差异兼挟：兼卫分热邪兼湿热秽浊体质：小儿易闭窍动风；老人易内闭外脱；产妇可热入血室；素心虚有痰之人易内闭包络；素有瘀伤宿血者易瘀热互结。,血分证是指热邪深入，热盛迫血， 热瘀互结而产生的一个证候类型。,1、概念：,（四）血分证,2、血分证形成的途径,卫气分直入,伏邪自发,血分证,营热传入
11、,血为营津化生，是人体重要的精微物质。行于脉中，周流全身，具有输气布津，营养五脏六腑、四肢百骸的功能。 心主血脉，主神志，与神志、精神活动密切相关。,3、血的生理功能,血分证,4、证候与辨证要点,身灼热，躁扰不安，甚或神昏 谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。,证候,辨证要点,斑疹显露、出血见证，舌质深绛。,血分证,温病过程中，见到出血不一定都是血分证！,注意！,为什么呢？,血分证,血分证与营分证主要区别：一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象；二是血分证的舌象多表现为舌色
12、深绛或紫绛，而营分证多表现为红绛。,血分证,5、病机分析：,血热亢盛，迫血妄行多窍道急性出血 血溢肌肤斑疹或肌衄 血热扰心燥扰不安，甚则神昏谵语 热瘀互结、血络瘀滞斑疹紫黑、舌深绛,基本病理：热盛迫血，热瘀交结。,血分证,6、产生的时间及病势,血分证多出现在温病的极期或末期。 血分证病位最深，以邪实为主，又有营血的耗伤，病情危重凶险。,血分证,7.转 归,一是血分证病情虽危，但积极恰当的救治，血分邪热渐衰，正气渐复，病情可望缓解向愈。二是血分热毒极盛，且正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或气随血脱死亡。,血分证,8、血分证的治疗原则,叶天士,“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”,清热、凉
13、血、化瘀、散血,血分证,注意血分证几个环节：,1.辨出血部位；（如肺络、肠络） 2.察神志变化； 3.析血脉瘀滞程度；（据舌象、斑色、血色等） 4.察正气盛衰状况，防气随血脱（着眼点：发热、面色、神情、气息、脉象等）,卫 气 营 血 辨 证 表,证 型 病 理 证 候 辨证要点 邪郁卫表， 发热，微恶风寒，头痛，无 发热，微恶 卫 邪正相争 汗或少汗，或咳嗽，口微渴 寒，口微渴。 苔薄白,舌边尖红，脉浮数。 邪正剧争， 壮热,不恶寒,反恶热,汗 壮热，不恶寒，气 热炽津伤 多,渴喜饮凉,尿赤,舌质 口渴， 苔黄。红,苔黄,脉数有力。 热灼营阴, 身热夜甚,口干不甚渴饮 身热夜甚,心 营 扰神窜
14、络 心烦不寐,时有谵语,斑疹 烦,谵语, 舌 隐隐,舌质红绛,脉细数。 红绛。 动血耗血, 身灼热,躁扰不安，昏狂谵 斑疹,急性多部 血 热瘀交结, 妄，吐血、衄血、便血、尿 位出血，舌质 血，斑疹密布，舌质深绛。 深绛。,三、卫气营血证候的病位浅深和相互传变,温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种动态的变化就是传变。这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化。 温病总的传变趋势一般由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。,卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；气分证病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治
15、疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起危及生命。,浅深层次,营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来以脏腑功能障碍为主，转变为以实质损害为主，必须及时救治，否则就有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。,浅深层次,把握气分关,一般来说，营分证与血分证虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，患者就可
16、能很快死亡。,浅深层次,注意！,影响温病传变的因素,一是感受温邪种类不同，传变方式有异。 二是温邪毒力大小的不同对传变的影响。 三是不同类型体质对传变的影响。 四是治疗是否及时恰当，对传变的影响。,温疫论“毒气所钟有厚薄”。,第二节 三焦辨证理论,一、三焦辨证理论的创立,三焦辨证理论是吴鞠通在内经三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，用以阐述温病发展过程中三焦所属脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。,三焦的含义,上焦从咽至隔（心肺） 1、部位三焦 中焦从隔至脐（脾胃）下焦从脐至二阴（肝肾）
17、 2、气化三焦：主人体的气化及气的运行； 3、脏腑三焦：人体的传化之腑，为六腑之一，具有通行水液的作用； 4、辨证三焦：吴鞠通创立的温病辨证纲领。,三焦辨证的意义,划分病期； 区分脏腑部位； 阐明温病三焦传变规律及治疗原则 明确三焦所属脏腑的病理变化以及证候特点,二、三焦的证候与病机变化,（一）上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：,1、邪袭肺卫证：,基本病理：邪袭肺卫、肺气失宣,主 证 . 病 机,发热，微恶风寒卫气郁遏，正邪交争 头痛邪热上扰清空，经气失利 咳嗽温邪犯肺，肺气失宣 口微渴温邪初犯，伤津不甚
18、舌边尖红，苔薄白，脉浮数邪在卫表,辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽，,上焦证,卫分证与上焦肺卫证都是卫表证，为何辨证要 点不一样？,为什么？,上焦证,2、肺热壅盛证：,基本病理：邪热壅肺，肺气闭郁,主 证 . 病 机,发热，汗出邪热炽盛，逼津外泄 咳喘气促邪热壅肺，肺气闭郁 口渴热盛津伤 舌红，苔黄，脉数里热亢盛,辨证要点：身热，咳喘，苔黄,上焦证,3、湿热阻肺证：,基本病理：卫受湿遏，肺失宣肃,主 证 . 病 机,恶寒身热不杨湿郁卫表，热为湿遏 咳喘胸闷咽痛湿热阻肺，肺失清肃 苔白腻脉濡缓湿邪偏盛，阻于卫表,辨证要点：恶寒身热不杨，胸闷咳喘，苔白腻。,上焦证,肺的病变重危者肺化源欲绝证 基本病
19、理：肺不主气，化源欲绝 主证：喘促鼻煽，汗出如涌，脉象散乱，甚则咳吐粉红色血水，面色反黑，烦躁欲绝。,注意！,上焦证,4、热闭心包证：,病理：邪热内陷，机窍阻闭，神明内乱,主 证 . 病 机,昏谵甚昏愦不语热陷包络，逼乱神明 舌蹇包络阻闭，其舌窍失灵 肢厥不温热邪闭阻阳气，致不达四末 舌红绛热灼营阴,辨证要点：神昏，肢厥，舌红绛,上焦证,心包证兼痰：神昏痰鸣，舌绛苔浊等 心包证兼瘀：神狂，唇黑甲青，舌紫暗 内闭外脱证：神昏兼体温骤降，面白，肢冷，汗泄，脉微欲绝等。,注意！,上焦证,何秀山说： “非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。,5、痰蒙心包证：,基本病理：湿热酿痰，蒙闭包络,主 证 . 病 机,痰湿
20、蒙蔽心窍神志昏蒙，时清时昧 邪留气分，未入营血舌质不绛 湿热上泛舌苔垢腻 湿热或痰热征脉濡数或滑数,辨证要点：神志时清时昧，苔垢腻。,上焦证,上焦证病势、转归,1、病程：一般多见于发病初期。 2、病势及转归：肺卫证，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪可从表而解；如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可致肺热亢盛。严重者导致化源欲绝而危及生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可内陷心包（即逆传心包），甚至导致内闭外脱而死亡。,上焦证,上焦证治则,吴鞠通,上焦证,“治上焦如羽， （非轻不举）”,上焦证辨证注意点,上焦证多为温病的初期阶段，一般病情较轻，预后良好，但要注意手厥阴心包证则危重，尤其是由肺卫逆传心
21、包更重。 邪在肺卫与邪热壅肺，有表里之分，但除了有解表清里之别，宣肺则通用。 上焦诸证辨治时，可与四分辨证参照应用，取长补短，更加全面。,上焦证,（二）中焦证,中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠，有单纯热在胃肠，亦有湿热在脾在肠。温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：,中焦证,1、阳明热炽证：,基本病理：胃经热盛，热炽津伤,主 证 . 病 机,阳明热炽，充斥内外壮热恶热不恶寒 热盛逼津外泄大汗出 邪热蒸腾上扰面赤、心烦 热盛津伤口渴引饮 阳明热盛灼津苔黄燥，脉洪大,辨证要点：壮热、汗出、渴饮、苔黄燥、脉洪大。,中焦证,2、阳明热结证：,基本病理：肠道热结，传导失司,主 证
22、. 病 机,里热结聚，日晡愈甚日晡潮热 肠道热结，腑气不通腹满便秘 热结旁流纯利稀水恶臭 胃肠浊气上扰神明神昏谵语 腑实津伤苔黄黑而燥，脉沉实有力,辨证要点：潮热便秘，苔焦燥，脉沉实有力,中焦证,有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等，该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。,注意！,中焦证,3、湿热中阻证：,基本病理：湿困脾胃，升降失司,主 证 . 病 机,热处湿中，湿为热遏身热不杨，汗出不畅 湿困脾胃，气机不畅胸脘痞闷 胃失和降，浊气上逆泛恶欲呕 湿着肌肉四肢身重肢倦 湿邪偏盛苔腻脉濡,辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔
23、腻。,中焦证,4、湿热积滞搏结肠腑证：,基本病理：湿热积滞搏结肠腑,主 证 . 病 机,湿热交蒸身热，汗出不解，烦躁 湿困气机胸闷脘痞，腹胀纳呆 湿热积滞阻滞肠腑腹痛，便溏不爽； 湿热偏盛舌红苔黄腻或黄浊，脉滑数。,辨证要点：身热腹痛，大便溏垢，苔黄腻或黄浊,中焦证,5、湿阻大肠证：,基本病理：湿阻肠道，传导失司,主 证 . 病 机,湿滞肠道，气机痹阻大便不通； 浊湿弥漫，上蒙清窍神识如蒙， 浊湿下闭浊道少腹硬满； 湿邪偏盛苔腻脉濡。,辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻,中焦证,中焦证辨证要点,1、病程：温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，持续的时间较长，尤其是湿热困阻中焦时，缠绵难愈。
24、2、病势：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。 3、转归：若邪热久羁，津液大伤，甚真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重。,中焦证,中焦证治则,吴鞠通,“治中焦如衡， （非平不安）”,中焦证,（三）下焦证,下焦病位主在肝、肾。肝为藏血之脏，肾为真阴之宅，热邪深入下焦，必耗肝肾阴精。下焦常见的病证有：,下焦证,1、肾精耗损证：,基本病理：热邪久羁，耗损肾阴,主 证 . 病 机,肾阴耗损，虚热内炽低热颧红，手足心热 肾阴亏损，津不上呈口燥咽干，耳聋心烦 肾精耗损，形神失养神惫消瘦，脉虚乏力 肾阴亏损，舌干绛不鲜，干枯而萎,辨证要点：手足心热甚于手足背，口燥咽
25、干，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,下焦证,2、虚风内动证：,基本病理：肾精虚损，肝失涵养,主 证 . 病 机,水不涵木，筋失濡润手指蠕动，甚或瘛疭 肾阴亏损，阴损及阳神疲肢倦，脉虚 肾精耗损，形神失养心悸，心中憺憺大动 肾阴亏损舌干绛而萎,辨证要点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚。,下焦证,下焦证辨证要点,1、病程：下焦证一般发生于疾病的后期。 2、病势：下焦证一般邪少虚多，邪势虽衰，但因阴精已大伤，所以病情较重。 3、转归：若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。,下焦证,下焦证治则,吴鞠通,“治下焦如权， （非重不沉）”,下焦证,下焦证辨治注意
26、点,下焦证病机重心在于肾阴耗损，由此累及其他脏腑，如肾水不济心火则心火上炎，水不涵木则虚风内动等。 热病日久，不仅阴伤气亦亏，运化无力，滋阴药滋腻碍胃，故稍佐醒脾和胃之品效果更好。,下焦证,三、三焦证候的相互传变,三焦传变始上焦终下焦，三焦病不治则传中焦，中焦病不治则传下焦。 上焦手太阴肺的病变为温病的初期，中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。,三焦病程阶段的多变性,由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起
27、于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。,关于三焦传变的顺逆问题,温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，出现神昏肢厥、语謇舌绛者，则称为逆传心包。,三 焦 辨 证 表, 证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 卫气受郁 发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口 发热,微恶风寒,咳 温 肺气失宣 微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠 嗽。 上 润,脉浮数。 邪 邪热壅肺 身热,汗出,咳喘气促,口渴, 身热,咳喘,苔黄。 犯 肺气闭郁 苔黄,脉数。 肺 湿热阻肺 恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳 身热不扬,胸闷,咳 焦 肺失清肃 嗽,咽痛,
28、苔白腻,脉濡缓。 嗽,苔白腻。 邪犯 邪热内陷 身热，神昏,肢厥,舌蹇,舌绛。 神昏,肢厥,舌绛。 心包 机窍阻闭湿热酿痰 身热，神识似清似昧或时清时 神识昏蒙，苔腻。 蒙蔽心包 昧，或有谵语，苔腻。,证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 阳明 胃经热炽 壮热,大汗,心烦,面赤,口渴引 壮热,汗多,渴饮, 热炽 津伤 饮,苔黄燥，脉洪大而数。 苔黄燥,脉洪大。 中 肠道热结 日晡潮热,神昏谵语,大便秘结 潮热,便秘,苔黄黑 阳 传导失司 或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌 燥,脉沉实有力。 明 苔黄而燥。 邪 结 湿热积滞 身热,烦躁,胸闷痞满,腹痛不 身热,腹痛,大便溏 搏结肠腑 食,大便
29、溏垢如败酱,舌赤,苔 垢,苔黄腻、黄浊。 黄腻或黄浊,脉滑数。 湿阻大肠 大便不通，神识如蒙，少腹硬 大便不通，少腹满， 满，苔垢腻，脉濡。 苔垢腻。湿 湿热困阻脾 身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲 身热,脘痞,呕恶, 有湿与 焦 热 胃,升降失 呕,舌苔白腻等;或高热持续, 苔腻。 热偏轻中 司 不为汗衰,烦躁,脘腹痛满,恶 偏重的阻 心欲吐,舌绛黄腻、黄浊。 区别, 证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 肾 神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽 手足心热甚于手足 下 精 邪热久羁 干,耳聋,手足心热甚于手足 背,舌绛不鲜,干枯耗 耗损肾阴 背，舌绛不鲜,干枯而痿,脉 而痿,脉虚。损 虚。 虚风 肾精虚损
30、, 神倦肢厥,耳聋,五心烦热,心 手指蠕动或瘛疭, 焦 肝失涵养, 中憺憺大动,手指蠕动或瘛疭, 舌干绛而痿,脉虚。 内动 虚风内动 脉虚弱。,第三节温病辨证理论的运用,一、卫气营血辨证与三焦辨证的关系卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既 是独立的，又是相辅相成的，二者既有联 系，又有区别，它们共同构成了温病辨证理 论体系的核心。,四分与三焦辨证关系,卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。,1、辨证意义上的共同点：,2、病机及证候表现上的共同点：,上焦手太阴肺卫表证可归属于
31、卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。,四分与三焦辨证关系,3、证候表现上的不同点：,上焦肺卫病证，相当于卫分证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者，则又属血分证范围。,四分与三焦辨证关系,上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，也包括上焦手太阴肺经气分的病变，其范围较广，只要温邪不在卫表，又未深入营
32、血，皆可属于气分证范围。,证候表现上的不同点,中焦阳明胃热过盛而迫血妄行，引起斑疹者，属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而便血者，亦属血分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或属虚实相杂之候。,证候表现上的不同点,4、病理变化上的不同点：,卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作
33、了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。,四分与三焦辨证关系,二、卫气营血辨证 与三焦辨证的临床运用,温病的病变部位，一般不超越卫气营血辨证所示的病变层次和范围。所以一般先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其发展趋势，同时，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑部位。,三、温病辨证理论 与其他辨证理论的关系,温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。,1、温病辨证理论与六经辨证,温病的卫气营血和三焦辨证的理论体系，与伤寒论的六经辨证体系，都是外感热病的辨证
34、纲领，它们认识疾病都具有由表入里、由浅至深、由轻到重的特点，在内容上也有共同之处和相互联系。,2.温病辨证理论与脏腑辨证、 气血津液辨证,卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑。 气血津液是人体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，温病过程中，常有伤津、损血、耗气等病变，故仍常用气血津液辨证的方法。,复习思考题,1、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？ 2、卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？ 3、上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证候类型？其病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？ 4、卫气营血证候传变和三焦证候传变有何规律？ 5、卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如何相辅运用？,谢谢！,
