1、临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠临床疾病诊断选写原则操作名称选写原则手术名称选写原则一、临床疾病诊断选写原则ICD、DRGs、PPS 三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系疾病诊断构成疾病诊断分类疾病诊断选写原则疾病诊断选写范例1、什么是 ICD？是 Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；是 WHO 制定的疾病分类方法；是国际统一标准；是疾病和有关健康问题的国际统计分类；现使用 ICD-10 是国际疾病分类第十次修订本；ICD-10 是用英文字母 +数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD 的组成第一卷：疾
2、病分类类目表 A00Z99 第二卷：死亡原因分类指导第三卷：索引表3、疾病分类应用范围死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC其它：健康预测、医保、DRGs 付费4、疾病分类与疾病命名区别：ICD 是疾病分类方法，不是疾病命名法。最大区别：先有疾病命名、后有疾病分类。分类法粗、命名法细。分类完整、命名不完整。分类全面统计、命名局部研究。5、卫生预防机构 CDC 与 ICD使用 ICD 中第二卷
3、死亡原因分类肿瘤登记报告传染病登记报告6、ICD-10 分类的基本原则：根据疾病的重要程度分组例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（ HIV）ARDS 多脏器功能衰竭根据疾病发生频率分组例如：J02 急性咽炎 J31 慢性咽炎不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD 的 22 章的划分方法：根据病因分类： 第一章传染病和寄生虫根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码根据临床系统分类：第六章神经系统疾病根据症状、体征分类： 第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者科研与备用分类：第 22 章 U 编码根据病理学分类： 肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：章： 内分
4、泌、营养和代谢性疾病节： 糖尿病 E10-E14类目：胰岛素依赖性糖尿病 E10亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷 E10.0细目：扩展码：胰岛素依赖性糖尿病 E10.901 （临床版已经扩展到 5 位编码）9、 DRGs 与 PPS 简介DRGs 历史1980 年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式” ，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制” 。1984 年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划” 。1986 年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价” 。2000 年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993 年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代
5、DRGs 最新版本 AP-DRGs，在北京地区 10 家综合性医院用 10 万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的， “DRGs 在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005 年再次进行研究，我科两此参与。2006 年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用 DRGs 与 ICD-10 结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10 临床版” ，2008 年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的 “折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以 ICD 为依据 的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统
6、一的病例分类系统。PPS（ Prospective Payment System)是 DRGs 为基础，预付费系统是在 DRGs 基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。DRGs 目的与意义规范疾病诊断和编码制定临床诊疗规范 建立科学病种成本核算系统完善医疗质量监督机制DRGs 在病例中重点主要诊断并发/合并症伴随症手术及吻合操作和检查疾病复杂性和手术操作难易度附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断)治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他出院转归年龄与性别住院天数入院情况分为 500-600 组影响 PPS 付款最重要的
7、因素疾病种类?并发症和伴随症多少？ 轻重？主要诊断选写正确与否？附加诊断多少？轻重？疾病复杂性和难度系数？手术方法和吻合方式种类？多少？难易？操作和重要检查项目种类？病人的诊疗效果 ？ 转归？病案首页填写好坏？ 10、疾病分类、手术和操作分类作用为医疗服务医师相互参考、借鉴、提高为教学服务实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知为科研服务医师科研总结的信息来源为医保服务DRGS 和 PPS 实施疾病费用控制为医疗机构管理服务医疗信息统计上报 区 CDC市 CDC卫生局卫生部国家WHO评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据设计临床路径方案设计医疗费用监控设计医疗质量监控设计病案质量监控1
8、1、如何掌握正确编码方法认真阅读和掌握 ICD 分类原则和方法、特别是和卷反复核对。编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。(一）ICD、DRGS 、PPS 三者与临床诊断、手术操作之间关系ICD(International Classification of Diseases) 是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以 ICD 为依据的诊断相关分
9、组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。PPS（ Prospective Payment System)是 DRGs 为基础，预付费系统是在 DRGs 基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是 ICD、DRGs 、PPS 的重要根据。（二）临床疾病诊断构成1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态） 四个基本成分构成疾病诊断，但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。病因+解剖部位+ 病理+临床表现（状态） 病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据 例
10、： 右肾透明细胞癌部位病理+临床表现左肺下叶中央性低分化鳞癌部位病理+临床表现支原体性右下肺炎病因+部位 +病理+ 临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑 、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。病理：炎症、(特异性、非特异性 )，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、磷癌、
11、类癌 良恶之间、畸形 变态等等。例： 右肺中叶鳞状细胞癌 左肺下叶小细胞癌 左肺上叶腺癌 横结肠腺癌右乳腺纤维瘤 食管下段平滑肌瘤 全身多发性骨髓瘤 右股四头肌肉瘤小脑恶性星型细胞瘤 阑尾类癌(细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎先天性总胆管囊性扩张症酒精性肝硬化 病毒性乙型肝炎急性胆源性轻型胰腺炎陈旧性左额叶脑梗塞举例： 腺病毒性-肺炎 J12.001呼吸道合胞病毒性-肺炎 J12.101双球菌性-肺炎 J13xx03克雷白杆菌性-肺炎 J15.001葡萄球菌性-肺炎 J15.201 链球菌性-肺炎 J15.401 大肠杆菌性-肺炎 J15.501变形杆菌性-肺炎 J15.601产气杆菌性-肺炎
12、 J15.801绿脓杆菌性-肺炎 J15.802衣原体性=肺炎 J15.702其他病原体未特指病因：喘息性支气管肺炎 J18.001 新生儿支气管肺炎 J18.005婴儿喘息性肺炎 J18.006坠积性肺炎 J18.201被动性肺炎 J18.801节段性肺炎 J18.802局限性肺炎 J18.803中毒性肺炎 J18.804阻塞性肺炎 J18.805大叶性肺炎 J18.101未特指的肺炎肺炎 J18.901肺炎休克 J18.902婴儿肺炎 J18.903肺泡性肺炎 J18.9043、 临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查 黄疸原因待查临床表现 临床表现宫内环 妊娠 22 周
13、状态 状态4、 “模糊诊断”或” “帽子诊断”不做主要诊断，这样诊断越少越好，没有更好。例如： 膀胱肿瘤 肺肿瘤 腹腔肿瘤心脏病 肝脏病 肾脏病复合性损伤（外伤、创伤）颅脑外伤多发性骨折阻塞性肺部疾病、等等。5、明确病因诊断-举例其他不伴有结膜炎的浅层的角膜炎电光性眼炎 H16.101 浅层点状角膜炎 H16.102丝状角膜炎 H16.103晕性角膜炎 H16.104星状角膜炎 H16.105条纹状角膜炎 H16.106光性角膜炎 H16.107小泡性角膜结膜炎 H16.202角膜结膜炎 H16.203实质性角膜炎 H16.303硬化性角膜炎 H16.304细菌性角膜炎 H16.801粘连性角
14、膜炎 H16.805反应性角膜炎 H16.806真菌性角膜炎 H16.807角膜炎（未特指 ） H16.9016、眼晶状体手术-举例晶状体异物磁吸术 13.01001晶状体异物切开取出术 13.02001经颞下晶状体囊内摘除术 13.11001白内障内囊摘除术 13.19004白内障针吸术 13.19006晶状体囊内摘除术 13.19007模性白内障摘除术 13.19008白内障超声乳化抽吸术 13.41001经后路白内障切割吸出书术 13.43001原发白内障切除术 13.64001人工晶体植入术 13.70001白内障摘除伴人工晶体一期植入术 13.71001人工晶体二期植入术 13.72
15、001人工晶体取出术 13.80003人工晶体复位术 13.90001（三）疾病诊断分类1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等3、主要诊断; 其他诊断 :其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病 无直接因果关系的另外一种疾病。辅助检
16、查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验 、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等4、主要诊断选写一般性原则首选病因诊断次选症状诊断或选状态诊断或选手术诊断或选操作诊断或选检查诊断或选病理诊断或选尸检诊断5、临床医师们根据什么做出诊断?临床物理检查影像检查报告实验检查报告病理检查报告其他检查报告手术或操作所见个人的临床经验综上述因素做出正确诊断（四）疾病诊断选写排序原则1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.恶性疾病放
17、在前；良性疾病放在后。7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。12、 还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD 要求特异性情况均可作为选写主要诊断等等。13、临床疾病诊断排列诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断 +医技检查诊断举例：主要诊断：右肺上
18、叶鳞状细胞癌其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压期（伴随症）冠心病 （伴随症）肾囊肿 （BUS 报告）高血脂 （化验报告）14、出院病案首页诊断填写基本要求正确、全面、不漏、不弃主要诊断选写正确 并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏辅助检查诊断填写不舍弃 四者一致：首页出院诊断与出院记录诊断一致首页出院诊断与病理报告诊断一致出院记录诊断与病理报告诊断一致首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超声、CT 、核磁等等重要检查报告也应该一致15、病案首页背面手术和操作栏填写要求首先：填写手术方法和吻合方式其次：填写有创性诊断和治疗性操作名称在其次：填写贵重操作、特殊检查名称最后：填
19、写不太贵重操作和特殊检查名称（五）选写主要诊断示范说明1、合并编码原则：合并编码是符合疾病分类的原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”的字眼） ，只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可。例 1：慢性胆囊炎、胆囊结石。 K80.1 胆囊结石拌慢性胆囊炎 K80.1 例 2：胃溃疡合并出血 K25.4 例 3：急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎 K35.0例 4：输尿管结石合并肾积水 N13.22、根据 ICD 统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选“帽子”作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析冠状动脉硬化性心病肺源性心脏病风湿性心脏病先
20、天性心脏病。例 1：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常室性（或房性）早搏心功能 II 级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心律失常室性（或房性）早搏心功能 II 级其他包括急性前壁、前间壁、后壁、非 S-T 段抬高型心肌梗死等）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及 LCX）心功能级（NYHA 分级）高血压病期 慢性胆囊炎抑郁症 正确写法：主要诊断：不稳定型心绞痛其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病(不稳定心绞痛 )单支血管病变（累及 LCX）心功能级（NYHA 分级）高血压病期慢性胆囊炎抑郁症包括：稳定
21、型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 。例 2:肺心病与阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞性肺气肿肺原性心脏病心功能级正确写法：主要诊断：肺原性心脏病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞型肺气肿心功能级 阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况慢性支气管炎急性发作或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断）或单侧或双侧肺炎（主要诊断）阻塞性肺气肿 （其他诊断）肺原性心脏病 （其他诊断）心功能级 （其他诊断）本次住院主要目的是治疗肺炎或肺部感染例 3：先天性心脏病直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断先天性法鲁氏四联症（右向左分流）先天性动脉导管未闭（左向右分流
22、）先天性房间隔缺损（左向右分流）先天性室间隔缺损（左向右分流）先天性肺动脉狭窄（无分流)先天性主动脉狭窄（无分流）其他类型的先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列例 4：风湿性心脏(瓣膜）病直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全风湿性二尖瓣狭窄左心衰或右心衰？心功能级？按临床习惯排列例 5：其他心脏病主要诊断：心律失常其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、 度房室传导阻滞）高血压病 3 级（极高危组）慢性气管炎主要诊断：高血压病 3 级（极高危组） 其他诊断：高血压性心脏病心功能级（NYHA 分级）陈旧性多发性脑梗塞血脂代谢异常其它各种心脏病冠状动脉肌桥心律失常病窦综合征
23、窦房结病变房室传导阻滞急性左心衰急性右心衰3、多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病型 （内分泌科）慢性扁桃体炎(耳鼻喉科)双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）4、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危机生命疾病作主要诊断。例 1：因青光眼住眼科治疗期间急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断“急性心肌梗塞” 。例 2：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血” ，出院主要诊断为“脑出血” 。5、以并症状、体征而住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院
24、后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。 经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把症状、体征作为主要诊断。 例 1：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查胆总管结石？法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌其它诊断：梗阻性黄胆例 2：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查其他诊断： 十二指肠球部溃疡？胃癌？正确写法：出院主要诊断：胃窦癌其它诊断：不全性幽门梗阻例 3： 入院诊断：右股骨干病理性骨折右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：肝癌晚期（未手术）其他诊断：腹腔多发转移癌右股骨
25、干转移癌（手术）右股骨干病理性性骨折6、多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为其他诊断。例：入院主要诊断：糖尿病型 其他诊断：前列腺增生 双眼老年型白内障 出院主要诊断：前列腺增生其他诊断：糖尿病型 双眼老年性白内障7、一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。例 1：主要诊断：肝炎后肝硬化代偿期 其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾机能亢进 例 2：主要诊断：肝炎后肝硬变失代偿期其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期脾大、脾功能亢进低蛋白血症腹水因肝功能衰竭、低蛋白
26、血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为“肝炎后肝硬变失代偿期” 。例 3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血 其他诊断：肝炎后肝硬变 门脉高压症 脾大、脾功能亢进低蛋白血症 腹水重度贫血 以“上消化道大出血”而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血” ，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血” 不写上消化道大出血 例 4：主要诊断：门脉高压症其他诊断：肝炎后肝硬变胃底及食管静脉曲张脾大、脾功能亢进腹水为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行“限制性门腔静脉分流术，或脾肾静脉分流术，或食
27、管、胃底断流手术” ，出院以“门脉高压症”作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变的。例 5：上消化道出血（大、小）明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断溃疡病十二指肠溃疡合并出血胃底及食管静脉曲张破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血胆囊胆管炎合并胆道出血没明确诊断-出院主要诊断 -写“上消化道出血或大出血 ” 例 6：下消化道大出血（大、小）明确诊断出院主要诊断写某诊断小肠或大肠癌合并出血溃疡性结肠炎合并出血克朗氏病合并出血回盲结核病合并出血肠息肉合并出血肠系膜血管血栓性出血小肠或大肠血管瘤破裂出血没明确诊断出院主要诊断写下消化道出血8、同样疾病病人在泌尿科因肾移植术选写病因和
28、症状诊断作为主要诊断和肾内科选写病因诊断主要诊断，出院主要诊断选写不同。例如： 主要诊断：慢性肾炎、尿毒症（病因和症状）其他诊断：肾性贫血肾性高血压病肾性骨病例 2：亲属提供肾源病人出院诊断主要诊断：亲属肾移植供肾者其他诊断：脂肪肝 例 3： 肾内科的各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。 主要诊断：慢性肾小球肾炎 其他诊断：慢性肾功能 5 期（尿毒症） 肾性贫血肾性高血压病主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）其他诊断：慢性肾功能 5 期（尿毒症）肾性贫血 肾性高血压其他可作主要诊断：隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、IGA 乙型肝炎相关性肾炎、肾病综合症型等等。9、急性病与慢性病同时存在时，选
29、写“急性疾病”为主要诊断。慢性扁桃体炎与急性胃肠炎10、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断 急性细菌性痢疾与急性支气管炎。11、恶性肿瘤的主要诊断选写有 11 种情况，恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要诊断。恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写原发恶性肿瘤，恶性肿瘤（转移癌）入院后未确定是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写 XXX 恶性肿瘤为主要
30、诊断恶性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次住院行手术后化疗、放疗等治疗。出院主要诊断选写原发恶性肿瘤术后化疗或放疗。主要诊断为化疗的必须写明肿瘤的性质和部位恶性肿瘤已无法手术切除，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写 XXX 原发恶性肿瘤化疗或放疗。例 1：右上叶肺腺癌术后化疗或放疗 例 2：右上叶肺腺癌化疗或放疗主要诊断是肿瘤必须说明部位和病理分型。12、损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。例
31、 1：高血压病期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。例 2：食物中毒（或药物中毒）与糖尿病同时 存在时，选写前者做为主要诊断。13、多发性（复合性）损伤） ，选写危及病人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断。例 1：车祸(“帽子”诊断）多发性复合性损伤（“帽子”诊断）（外伤性）多发性小肠完全性裂断（外伤性）肠系膜血管破裂失血性休克出血性弥漫性腹膜炎外伤性多发性肋骨骨折（右 4、5、6、7 肋）外伤性血、气胸例 2：多发性复合性损伤（“帽子”诊断）重度颅脑挫裂伤颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤这种多发性多器
32、官性复合性损伤，涉及到多个科室，关键看损害最严重器官，直接威胁生命，需首先收治立即手术，首先手术的科室的器官损伤作为主要诊断。14、烧伤、烫伤、冻伤的选写主要诊断时应以烧、 、灼、烫、冻伤的总面积为主要诊 断，并注明部位和深度。（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为主要诊断）15、手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，一般以后两种为主要诊断。例 1;主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗阻（并发症或晚期效应）其他诊断：剖宫产术后状态例 2:主要诊断：胃大部切除术后吻合口溃疡贫血、癌变、水肿、梗阻等(并发症或称晚期效应 )其他诊断：胃大部切除术后状态 注意:
33、本次住院手术不作为诊断写在首页前面 XXXX 术后或术后状态，要把手术名称写在首页背面手术栏中去。再次住院或多次住院与本次主要疾病有关可以作为诊断写XXXXXX 术后状态16、多种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊断，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例 1：新生儿窒息新生儿硬肿症新生儿吸入性肺炎正确写法：主要诊断：新生儿硬肿症其他诊断：新生儿吸入性肺炎新生儿窒息例 2：新生儿肠炎新生儿脓疱疮新生儿脐炎新生儿败血症正确写法：主要诊断：新生儿败血症其它诊断：新生儿肠炎新生儿脓疱疮新生儿脐炎要遵重临床医师的选择，大多数是正确的。17、新
34、 ICD-10 第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（ Ooo-O99）归类于母亲和胎儿。第十六章起源于围产期的某些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂主要诊断填写归纳有 11 种情况以子宫的良性肿瘤，恶性肿瘤，盆腔、附件炎症，子宫内膜异位症，先天性生殖器畸形，各种瘘、附件的各种囊肿以及女性生殖器官疾病等而住院的治疗，以上疾病都可以作主要诊断。以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒、自然流产、稽留流产、合法人工不全流产、非法人工不全流产、治疗性不全流产 ，计划生育性不全流产，企图流产失败、滋养叶疾病（恶性葡萄胎） ，异位妊娠，妊娠晚期出血，妊高症、产后出血，早产，过期妊娠及死胎而住院
35、治疗，这些疾病均可作为主要诊断。特别提醒治疗性流产和计划生育性流产的病人出院病案首页的主要诊断，须把早孕（妊娠多少周？） 、中期妊娠 、作为出院主要诊断。而药物性引产术、诊刮术、钳刮术、电吸术、药物引产+刮宫术、等选写在病案首页的背面手术栏目之内。与计划生育有关状态(或问题 )主要诊断选写例如：宫内环、宫内环嵌顿 宫内环断裂等以上类似问题均可作为出院主要诊断。但把取环+诊刮术、腹腔镜下取环+诊刮术、药物性引产+刮宫术、等等放在此病案首页背面手术栏目中去。为安全分娩，正常妊娠分娩可作为主要诊断。例：妊娠 40 周孕 1 产 1，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出院时把妊娠 40
36、 周孕 1 产 1 作为主要诊断。其主要目的是保证母婴平安和母亲产道不变。以异常分娩，选择危害孕产妇最严重的“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊断。梗阻性分娩（胎儿原因）胎位异常：头盆不称、胎位不正、持续枕横位、持续性枕后位、持续性枕骶位、臀位 等。先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。梗阻性分娩（母亲原因）母体骨盆产道异常：骨盆入口狭窄、漏斗（出口狭窄）形骨盆、变形骨盆、均小骨盆产道异常：子宫颈、阴道、外阴有畸形，肿瘤，瘢痕组织存在妨碍正常分娩其他梗阻性分娩（胎儿原因）肩位难产双胎绞索特（巨）大胎儿肩嵌顿 手臂脱垂其他胎儿异常产程和分娩并发症：早产、引产失败、产力异常（原发性、继发性、其他性
37、子宫收缩乏力)急产、滞产（第一产程延长、第二产程延长、多胎滞产、子宫破裂等，可作主要诊断。胎儿及附属物异常：胎儿异常、养水过多、羊水栓塞、胎膜早破、胎盘早期剥离、前滞胎盘等可作主要诊断。妊娠合并症：妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并结核病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并贫血、妊娠合并高血压、妊娠合并肾炎、妊娠合并水肿蛋白尿、子痫（妊娠期、分娩期、产褥期）等可作主要诊断。 产褥期并发症: 产褥期脓毒症、产褥期感染、产褥期静脉炎，栓塞等可作主要诊断产后并发症：产后感染、产后大出血、产后急性肾衰、产后甲状腺炎等可作主要诊断。 举例说明各种情况例 1：妊娠 30 周 l/7 孕 1 产 1左枕前手术分娩 活男婴漏
38、斗骨盆 脐带绕颈一周胎膜早破正确填写：主要诊断：漏斗骨盆其它诊断：妊娠 30 周 1/7 孕 1 产 1胎盘早剥 活男婴手术分娩 脐带绕颈一周例 2：妊娠 37 周 1/7 孕 2 产 1手术分娩左枕前位 活女婴重度妊高症（先兆子痫） 巨大儿胎膜早破正确填写：主要诊断：妊娠高血压综合症（先兆子痫）其它诊断：妊娠 37 周 1/7 孕 2 产 1胎膜早破左枕前位 活女婴手术分娩 巨大儿 例 3：胎膜早破、巨（特）大儿、胎儿脐带绕颈两周以上均可作主要诊断，但主要栏内只填一个主要诊断，不能太多。例 4：妊娠期合并急性化脓性阑尾炎住外科治疗阑尾炎症，出院主要诊断选写妊娠期合并急性化脓性阑尾炎例 5：妊
39、娠期合并肺结核而住院在内科治疗，出院主要诊断选写妊娠期合并肺结核例 6：妊娠期合并糖尿病而住内分泌科治疗出院主要诊断选写妊娠期糖尿病例 7：产后大出血等危重的并发症作为主要诊断。主要诊断： 产后出血其它诊断：妊娠 40+4 周 孕 1 产 1胎膜早破中度贫血自然分娩左枕前位 活女婴例 8：以取宫内环而住院，施行取环术，出院诊断。主要诊断：宫内环或宫内环嵌顿手术：取环术放在病案首页背面手术栏中18、以物理康复（理疗、电疗、磁疗、肢体训练、按摩、针灸、 、中医中药）治疗为目的后遗症为主要诊断，例 1 脑血管病后遗症 神经损伤后遗症 XXX 骨折恢复期肌肉损伤后遗症关节损伤后遗症疾病等作为主要诊断，
40、而不以原发疾病为主要诊断。例 2 主要诊断：右侧偏瘫、肢体功能障碍其他诊断：陈旧性多发性腔隙性脑梗塞高血压病 III 期冠心病血脂代谢紊乱（高血脂症）例 3 主要诊断：左上肢肌肉萎缩、功能障碍其他诊断：左臂丛神经陈旧损伤 例 4 主要诊断：左膝膝关节屈伸受限、功能障碍其他诊断：左小腿肌肉萎缩左胫骨平台骨折愈左膝内侧副韧带陈旧损伤 19、病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为出院诊断。血红蛋白尿原因待查发烧原因待查头痛原因待查20、病人因非疾病而是以康复治疗、美容、整形等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断。例 1:取骨折骨髓内钉内固定装置
41、 右股骨髁上骨折内固定断裂例 2：晚期效应、后遗症、畸形等面部烧伤后瘢痕、挛缩畸形 眼袋下垂 先天性鼻塌陷扇风耳等等均可作出院主要诊断21、病人或入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把“健康体检”作为出院诊断。查出疾病就写疾病，无论是大病还是小病，或疲劳综合症。 体检 疲劳综合症 慢性咽炎22、病理、放射、CT、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、心音图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告临床医师不能否认的检查结果均可做作出院其他诊断。例如： 超声波报告“肝内多发性囊肿” “脂肪肝” X 报告“肺占位病变”CT 报告“陈旧性脑梗塞” 脑血流图报告“
42、基底动脉梗塞 ” 纤维结肠镜报告“小肠息肉 ”化验报告“肝功能异常” “HIV 阳性”化验报告“血脂增高” “血尿酸增高”心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死”二、操作名称选写原则 （一）操作意义高科技设备促进医学技术快速发展，内镜、导管、影像等介入操作技术不断改变原有的诊治模式。从外科系统扩大内科系、影像等其他科室。 操作不断增多、创新、完善和提高了诊治水平，快速推进医学发展。操作有利于科研、管理的检索和查询。（二）操作要求操作必须记录：有创性检查和治疗操作、实验性检查和治疗操作、特殊检查和治疗、或易引起过敏或意外无创检查和治疗操作必须有单张的操作记录，或要记录在病程记录，并在医嘱单中体现出来。有
43、创性检查和治疗的操作、实验性检查和治疗操作特殊检查和治疗、实验性检查和治疗、或易引起过敏和意外无创性检查和治疗必须签署知情同意书。病案首页的背面操作栏中要认真填写操作记录，全面而不遗漏。先填有创性操作再填贵重检查最后填写一般性检查 ，次数多时填写累计数，如CT3 次。（三）操作分类诊断性操作治疗性操作实验性操作预防性操作辅助性操作 诊断性操作 举例： 有创性操作 肝动脉造影、冠状动脉造影、脑血管造影 下肢动、静脉造影， 腹腔动静脉造影，纤维内窥镜检查（胃镜、结肠镜、小肠镜、气管镜检查、膀胱镜等）活检 超声导引下穿刺动、静脉切开、动脉穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺腹腔镜检查、骨节镜检查、膀胱镜无创性特
44、殊检查操作超声心动图 动态心电图 脑电图 B 超 X-照相 CT、ECT 核磁 同位素 等等 治疗性操作举例:冠状动脉溶栓、支架放置 冠脉临时、永久起搏器置入术胸腔闭式引流术肿瘤动脉插管介入化疗肝动脉插管化疗产科操作、产钳胎位旋转、臀位牵引、真空吸音、人工破膜、手法助产、治疗性超声、化学物质植入、血管加压剂灌注静脉高营养实验性操作举例：细菌涂片、培养、敏感试验、寄生虫检查、毒理学检查、其他显微镜检查脑脊液显微镜检查、内分液显微镜检查外分泌液检查、气管食管胃肠子宫膀胱等粘膜标本检查、组织器官标本检查等等。核医学及同位素扫描检查等等预防性操作举例：输入预防物质、抗毒血清、输入皮质激素对细菌性疾病预
45、防性种痘、接种、霍乱、伤寒、结核（卡介苗）白-百- 破病毒预防接种、脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗、狂犬病、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流感等等辅助性操作举例：物理性治疗：低温、紫外线、热敷、体疗、针灸治疗、针刺麻醉、火罐、刮痧、按摩：全身性、局部性、直肠、前列腺等装配假牙、人工吸乳等三、手术名称选写原则手术名称构成麻醉方法+手术入路+ 病灶名称+ 手术方法+吻合方式手术分类系统操作和介入 00神经系统手术 01-05内分泌系统手术 06-07眼部手术 08-16耳部手术 18-20鼻、口、咽部手术 21-29呼吸系统手术 30-34心血管系统手术 35-39血液和淋巴系统手术 40-41消化系统手术 42-45泌尿系统手术 55-59男性生殖器官手术 60-64女性生殖器官手术 65-71产科操作 72-75肌肉骨骼系统手术 76-84体被系统手术 85-86各种诊断性和治疗性操作
