1、股骨转子间合并转子下骨折手术的心得体会,作者：韩龙 导师：张仲文 术者：张仲文、张东正、侯建雷、姚敏敏、丛波、韩龙北京武警总医院骨四科医生,转子间骨折Evans分型,I型：单纯转子间骨折，无移位 II型：股骨距完整，有移位，小转子撕脱骨折 III型：股骨距受累，有移位，小转子骨折 IV型：大小转子粉碎性骨折 V型：反转子间骨折,病人概况,患者喻国明，男，高处摔伤致左侧股骨转子间合并转子下骨折。按股骨粗隆间骨折Evans分型，属于大、小粗隆同时骨折的IV型。,骨折三维CT图像,左侧俯卧位体位的重要性,侧俯卧位体位的重要性,患者右侧患肢，取左侧卧位。 根据骨折情况，便于骨折复位。 手术入路的选择决
2、定次种体位。 方便C型臂的拍摄。,消毒的技巧,消毒的技巧,为了保证消毒范围，可用支腿架，绷带将患肢提起至合适高度，充分暴露会阴，碘酊消毒下肢，碘伏消毒会阴。常规铺巾。,手术视野,手术视野,手术视野的选择根据手术入路。 手术入路选择：左侧股骨外侧入路改良（将股外侧肌、股中间肌向前牵拉，并不纵行切开）。 该入路有利于充分暴露股骨干的视野，便于延长手术切口范围。,暴露骨折端,暴露骨折端,依此切开皮肤、皮下脂肪、阔筋膜张肌，显露股骨外侧肌，钝性分离股外侧肌与阔筋膜张肌，将股外侧肌肉及股中间肌用拉钩向前牵拉，结扎肌肉穿支血管（从后方到前方穿过外侧肌间隔），暴露股骨干骨折端。,复位,必要时牵引复位,骨折端
3、对位良好，克氏针临时固定,髓内钉入口点有限切开,C臂引导克氏针寻找髓内钉最佳位置,C臂引导克氏针寻找髓内钉最佳位置,克氏针引导下钻通髓内钉骨道,测深器测量钻入深度,C臂透视下进入合适后改电动钻为手动钻,放入长导针，以便后续髓内钉的放入,手钻空心，可进入长导针,克氏针夹住，手钻取出,根据已测量的进针深度选择合适长度的髓内钉，在体外稍作比较看尾端位置,体外测试导向器、锁定钉及髓内钉之间的连接是否良好,体外测试导向器、锁定钉及髓内钉之间的连接是否良好,长骨导针引导下手动钻入髓内钉,进入深度以近端接近完全进入骨道为准,C臂摄片观察髓内钉是否在合适位置,髓内钉位置在合适位置，骨折端对位可后，连接近端锁定
4、钉导向器,发现到近端锁定钉导向器被持骨器位置阻挡干扰,改变持骨器位置，为近端锁定钉导向器留出操作空间，当然，要保证骨折端不移位，如果骨折端移位，要重新复位。通过此次经验，在使用持骨器将骨折端对位时就要有意的为后续导向器留出位置，减少不必要的操作和时间,改变持骨器位置后，连接导向器，发现位置合适,C臂透视髓内钉位置合适,撤出长骨导针,粗克氏针沿着股骨近端髓内钉套筒进针,C臂透视检查进针方向合适,退出针，使针尖刚好穿过股骨单侧皮质,将连接远端锁定钉导向器的长骨导针进入股骨骨道,方向盘体外远端锁定钉进针点导向器引导远端髓内钉锁定钉进针方向,切开部分皮肤，方便导向器头进入,开始寻找进针点,体外观测合适
5、进针点,将克氏针钻入作为锁定钉套筒的导向针,将锁定钉套筒沿着导向针拧入髓内钉远端锁定的位置,测深器测量进针深度，以便选择合适长度的远端锁定钉,沿着套筒，手动拧入远端锁定钉,以同样方法拧入第二枚远端锁定钉,远端2枚锁定钉拧入完毕后，开始进行拧入近端锁定钉,同样方法进行第2枚近端锁定钉的拧入操作,过程中记着留意钻的位置是否合适,近端2枚锁定钉位置合适深度如下图，股骨正位片钉尖端距离股骨头剩余约为整个股骨头的1/3距离（7mm？）,股骨侧位片观察髓内钉的前倾角合适位置如下图,下面进行手术第二阶段，将剩余大块骨块复位，钛缆缠绕固定住,C臂透视钛缆位置可，骨折块基本解剖复位,远端骨折块用钢丝缠绕固定,钢丝位置可，牢固，骨折块基本解剖复位,手术基本结束，再经过C臂透视检查内固定装置位置合适与否,手术进展顺利，总结经验如下：,1.体位选择左侧俯卧位（下肢向前俯卧30左右），消毒时支腿架撑起，充分暴露会阴。 2.骨折复位使用持骨器时要为后续的股骨近端锁定钉导向器留出操作空间。 3.先锁定髓内钉的远端锁定钉，再锁定近端的锁定钉。（4枚钉从远端到近端的顺序） 4.髓内钉操作后剩余的骨折块可以用钛缆和钢丝缠绕固定，尽量使骨折端解剖复位。,
