1、高血压患者的随访管理工作方案1、目的及意义监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。2、随访步骤和内容对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。3、分析疗效不佳的原因：（1）与药物有关的原因
2、：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。（2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。（3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。4、继发性高血压（1）、治疗方案中未包括利尿剂（2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。（3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施：尽量减少患者药费，简化就医内容。大力提倡推广非药物治疗。如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压
3、速度不宜过快。及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。指导患者进行家庭血压监测。随访内容（1）项 目血压水平为 1 级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容血压水平为 1 级，合并 1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容检测血压 每 3 个月至少一次 每 3 个月至少一次非药物治疗和健康教育落实干预措施 落实干预措施药物治疗6-12 个月后血压150/95mmHg 时开始使用3-6 月后血压150/95mmHg时开始使用了解患者自觉症状测量 BMI 每 6 个月一次 每 3 个月一次检测血脂 每年一次 每年一次检测空腹血糖 每年一次 每年一次检测
4、血尿常规 每年一次 每年一次心电图检查 每年一次 每年一次检测肾功能 每年一次 每年一次眼底检查 每年一次 每年一次超声心动图检查 每年一次 每年一次建立健康档案 录入随访内容 录入随访内容随访内容（2）项 目血压水平为 2 级以上或合并 3 个以上其它心血管疾由上级医院转入患者的随访内容病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容检测血压 每一个月至少一次 每 3 个月一次非药物治疗和健康教育 落实干预措施 落实干预措施药物治疗立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度执行上级医院的治疗方案建立健康档案 录入治疗内容 录入随访内容测量 BMI 每 3 个月一次 每 3 个月一次
5、检测血脂 每年一次 每年一次*危险因素监测检测空腹血糖 每年一次 每年一次了解患者自觉症状对照病历 对照随访记录心电图检查 每年一次 每年一次检测血尿常规 每年一次 每年一次检测肾功能 每年一次 每年一次眼底检查 每年一次 每年一次发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊超声心动图检查 每年一次 每年一次高血压患者的双向转诊制度基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通，互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利回基层医院，从而减轻患者的就医负担。1、转诊原则确保患者的安全和有效治疗。
6、尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。2、转出（由基层医院向上级医院转诊）（1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊合并严重的临床情况或靶器官的损害。患者年轻且血压水平在 3 级以上。妊娠和哺乳期妇女。发作性血压升高伴有心率快、多汗、怕热等情况。双臂血压不对称，血压相差 20mmHg 以上者。血钾偏低，补钾后效果不明显者。超声或 CT 检查发现肾或肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。其它难以处理的情况。（2）对于随访患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗 2-3 个月，血压降低效果不满意。血压达标患者，再度出现血压升高并难以控制
7、。血压波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。患者服降压药后出现不能缓解或处理的不良反应。（3）高血压危象此 类 患 者 须 就 近 做 紧 急 处 理 ， 将 血 压 降 至 160/100mmHg或 在 原 血 压 基 础 上 降 低 20%-25%后 尽 快 转 诊 。3、 转 入 （ 由 上 级 医 院 向 基 层 医 院 转 诊 ）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，有基层医院对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。诊断明确。治疗方案确定。血压及伴随临床情况已控制稳定。高血压的一级预防一级预防的根本目的是避免或推迟
8、高血压发生。对象是一般人群和高血压高危个体。一、方法1、一般人群预防动员全社会力量，通过各种方式对广大人群进行健康教育和健康促进。2、高危人群预防（1）检出高危对象血压在正常高限和（或）具有一项或多项危险因素的对象称为高危对象。与一般人相比，他们发生高血压的机会要高很多。高血压的高危对象包括：收缩压介于 130-139mmHg 之间和/或舒张压介于 85-89mmHg 之间。有高血压家族史。BMI24kg/m。经常超量饮酒。缺乏体力活动。检出方法：落实建立 35 岁以上门诊首诊病人测血压制度。乡镇卫生院、社区卫生服务中心巡回医疗、患者家庭访视、辖区职工体检和就业体检等。筛查登记建档。（2）积极
9、干预危险因素对可改变的危险因素进行干预，可有效阻止或延缓高危对象转变高血压患者。对具有不可改变的危险因素的高危对象加强对其可改变因素的干预。定期测量血压，每年 2 一 4 次。健康教育。非药物和药物干预：对于高危对象存在的具体危险因素，通常采用非药物手段加以干预，具体疗法和措施与针对高血压患者所采取的非药物治疗相同。对某项危险因素已严重影响干预对象健康或通过上述手段难以控制者，可考虑采用药物干预。如体重指数24kg/m者可在控制饮食与增加运动的基础上采用适宜的减重药物；吸烟者戒断症状严重，难以坚持者可通过药物辅助干预。二、一级预防措施的实施目标合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、终身治疗、
10、定期随访、心理平衡、预防为主注：限盐（6 克/天）。控制或降低体重至 BMI24kg/m。限酒（每日饮白酒量不超过 1 两）。书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重的珍宝 别林斯基书是唯一不死的东西 丘特书籍使人们成为宇宙的主人 巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂 卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远 普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活 科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料 雨果
