1、1附件 1：年 第 号农机事故案卷事故类别 肇 事 人 肇事机械 肇事时间 肇事地点 伤亡人数 经 办 人 立案单位 立卷时间 中华人民共和国农业部制装订线2附件 2：卷内目录序号 名 称 日期 页 号 备 注12345678910111213141516171819203附件 3：农机事故案件登记表第 号案 由案件来源接报时间接报方式农机名称 型号 号牌姓名（名称）性别报案（联系）电话住址（或单位）报案人附 注接报记录：受案人意见签 名： 年 月 日4领导批示意见签 名： 年 月 日附件 4：农机事故认定书（简易程序）第 号事故时间： 年 月 日 时 分 事故地点：当事人姓名 联系方式 驾驶
2、证号 农机名称及号牌农机事故事实当事人：责任及调解结果当事人： （专用章）事故处理人员： 年 月 日 5注：有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼：1.当事人对农机事故认定有异议的；2.当事人拒绝在事故认定书上签名的；3.当事人不同意由农机事故处理人员调解的。附件 5：农机事故不予立案（调解）通知书第 号:对你（单位）提出的 一案，经本机关审查认为： 。 根据农业机械事故处理办法第 条的规定，决定不予立案（调解） 。特此通知。（专用章）年 月 日67附件 6:移送（交）案件通知书第 号：本机关接到报案/受理的 一案，经核查，不属于农机事故
3、/不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪，根据有关规定，现将该案件移送（交）你机关处理。随函附送以下材料和物品，请查收。1.现场勘查笔录；2.询问笔录；3.扣押物品、清单。（移送单位印章）年 月 日移送（交）案件通知书（回执）：你机关移送（交）的 一案的以下材料和物品，已收到：1.现场勘查笔录；2.询问笔录；3.扣押物品、清单。（案件接收单位印章）年 月 日8附件 7：农机事故立案登记表农 机立字20第号事故时间 年 月 日 时 分事故地点农机名称 型号 号牌报案内容初步调查内容办案人意见 事故处理人员： 年 月 日领导批示意见 签名： 年 月 日9附件 8：农机事故现场勘查笔录事故时间 年 月 日
4、时 分 天气:事故地点农机名称 型号 号牌勘查时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分勘查人员单位：勘查人员姓名： 现场勘查人员: 记录人：当事人或见证人:备注：第 页 共 页10农机事故现场勘查笔录（续页）现场勘查人员: 记录人：当事人或见证人:备注：第 页 共 页11附件 9：农机事故现场图农机事故名称：事故时间 年 月 日 时 分 绘图时间 年 月 日 时 分事故地点 天气北说明：勘查人员： 绘图人员：当事人或见证人：12附件 10：农机事故勘查照片事故时间： 年 月 日 时 分天气： 地点： 摄影人员： 摄影时间： 年 月 日 时 分13附件 11：于 年 月 日收到农机事故处
5、理人员：农机事故当事人陈述材料姓名： 性别： 民族： 出生日期： 身份证号码： 籍贯： 文化程度： 农机名称/机型： / 登记日期： 号牌号码： 驾驶证名称/号码： / 领证日期： 保险凭证号： 户籍所在地： 现住址： 联系方式： 经我自行请求（应农机事故处理人员的要求） ，现将农机事故经过陈述如下：当事人：年 月 日14附件 12： 询 问 笔 录第 次询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点： 询问人： 工作单位： 记录人： 工作单位： 被询问人姓名： 曾用名： 性别： 民 族： 出生日期： 文化程度： 户籍所在地： 现住址： 被询问人身份证件名称及号码： 联系方式： 问：
6、我们是 省 县农机安全监理机构的事故处理人员（出示证件） ，现对你进行询问。对我们的提问，你有如实回答的义务和陈述、申辩的权利；与本案无关的问题，有权拒绝回答，有要求我们办案人员和负责人回避的权利，对以上告知你听清楚了吗？答： 问：你提出回避申请吗？答： 问：我们对你作的本次笔录，是否要求保密？答： 被询问人：年 月 日15第 页 共 页16询问笔录（续页）询问人： 被询问人：记录人： 年 月 日 第 页 共 页17附件 13：农机事故视听材料目录序号 内容摘要 录音、录像承办人及制作时间18附件 14：扣押决定书农 机扣字20第号 当事人 联系方式地 址鉴于当事人肇事后企图逃逸拒不停止存在重
7、大事故隐患农业机械的作业或者转移，依据农业机械安全监督管理条例第四十一条规定，本机关决定对当事人驾驶(所有)的 及 进行扣押,扣押期限为 日。当事人对本决定不服的,可以自收到本决定之日起 60 日内，向 局（委员会）或 人民政府申请行政复议，或者自收到本决定之日起 3 个月内，向 人民法院提起行政诉讼。事故处理人员：当事人签名或盖章： （农业机械化主管部门印章）年 月 日注：1.决定书中应注明扣押物品数量。2.此决定书一式二份（存档、当事人各一份） 。19附件 15：扣押物品清单扣押时间： 年 月 日 时 分扣押地点：编号 物品名称 数量 规格 领取人签名 领取时间 备 注当事人： 事故处理人
8、员:注：此清单一式二份（存档、当事人各一份） 。20附件 16：证据登记保存清单当事人： 时 间： 地 点： 因你（单位）涉嫌 一案，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，本机关需要对你（单位）的下列物品先行登记保存：序号 物品名称 数量 规格 领取人签名 领取时间 备 注事故处理人员：当事人签名或盖章：（印章）年 月 日注：此清单一式两份（存档、收件人各一份） 。21附件 17：农机事故抢救费支付（垫付）通知书第 号：农业机械驾驶操作人 驾驶操作的 ，在 发生农机事故。根据有关规定，请你单位在接到本通知后为受伤人员 向 医院支付（垫付） 费用。收据由你单位暂存。特此通知。（印章）
9、年 月 日农机事故处理人员：电话或通讯地址：22附件 18：检验、鉴定委托书被委托单位联系人 联系电话委托内容：（印章）年 月 日23附件 19：领导批示农机事故调查报告书事故处理人员：年 月 日注:本文书不局限于一页。24附件 20：农机事故认定书农 机认字20第号农机事故发生时间： 天气：农机事故发生地点：当事人、事故机械、事故现场等基本情况：农机事故发生经过：农机事故证据及事故形成原因分析：当事人导致农机事故的过错及责任或者意外原因：事故处理人员： （专用章）年 月 日当事人对农机事故认定有异议的，可以自农机事故认定书送达之日起 3 个工作日内，向上一级农机安全监理机构提出书面复核申请。
10、复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。对农机事故损害赔偿的争议，当事人可以请求农机安全监理机构调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。各方当事人一致请求农机安全监理机构调解的，应当在收到农机事故认定书或者上一级农机安全监理机构维持原农机事故认定的复核结论之日起 10 个工作日内向农机安全监理机构共同提出书面调解申请。25附件 21：农机事故认定复核受理通知书农 机受字20第号:因当事人 对 农机事故一案，提出农机事故认定复核申请，依据农业机械事故处理办法第三十四条规定，决定予以受理。自即日起三十日内对该案作出复核结论。复核审查期间，任何一方当事人就该事故向人民法院提起诉讼并经人民法院受理
11、或案件已进入刑事诉讼程序的，复核终止。特此通知。（印章）年 月 日注：本通知书一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。26附件 22：农机事故认定复核不予受理通知书农 机受字20第号:对你（单位）提出复核申请的 农机事故一案，经本机关审查认为： 。依据农业机械事故处理办法第三十四条规定，决定不予受理。特此通知。（印章）年 月 日注：本通知书一式多份,交申请人各一份,一份附卷。27附件 23：农机事故认定复核结论农 机复字20第号复核申请人基本情况：申请的基本事实、理由：经本机关复核认为：（印章）年 月 日注：本复核结论一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。28附件 24：委 托 书委托人：姓
12、名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 受委托人：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 现委托上述受委托人代表我方参与 农机事故一案处理工作。代理人： 代理事项及权限为： 代理人： 代理事项及权限为： 委托人： 受委托人：29年 月 日附件 25:农机事故损害赔偿调解申请书：当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 农业机械名称： 型号： 号牌号码： 现住址： 联系电话： 当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 农业机械名称： 型号： 号牌号码： 现住址： 联系电话： 我们于 年 月 日 时在 发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。请求事项：申请人：30年 月 日附件 26:农机事故损害赔偿调解通知书第 号:你们申请调解的 农机事故损害赔偿纠纷，本机关决定予以调解。请你们于 年 月 日 时到 参加调解。 无正当理由未参加调解的，本机关将终结调解。特此通知。（专用章）年 月 日
