1、第四节：肛 痈,概 述,定义： 肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。 相当西医的肛门直肠周围脓肿。 简称:肛周脓肿。,肛周脓肿,特点：发病急骤，疼痛剧烈，或伴有发热，破溃或手术切开引流后成肛漏。可发生于任何年龄，但以青壮年多见，男女发病比例约为4:1。 分类：肛旁皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿。,肛提肌,肛周脓肿部位,中医古籍记载,陈自明外科精要“谷道前后生痈，谓之悬痈” 脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。,中医病因病机,过食肥甘厚味辛辣醇酒损伤脾胃湿浊不化热邪蕴结下注大肠发为肛窦炎、肛腺炎炎症向周围走散毒阻经络瘀血凝滞热胜肉腐而成脓痈疽。 肺、脾、肾亏
2、虚湿热乘虚下注,现代医学的认识,感染因素：99%与肛窦感染有关，分为3期: 1.细菌进入肛窦，形成肛窦炎。 2.感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间隙，形成肛周炎，脓肿前驱期。 3.炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓延，形成不同位置的脓肿。另外：损伤感染、肛管皮肤擦伤、肛裂、肛门直肠手术。,诊 断,1.临床表现： 肛周肿胀，疼痛，有结块，伴有不同程度的发热，全身倦怠、大便困难。一般57天成脓，溃后多形成肛漏。肛提肌以下：局部症状重，全身症状轻 肛旁皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿 肛提肌以上：局部症状轻，全身症状重 骨盆直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿,本病约57天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，无
3、发热或低热，应考虑为结核性脓肿，或其它全身慢性疾病。,不同位置脓肿的临床特点,皮下脓肿： 位置：肛周皮下组织内。 症状：局部红肿热痛明显，全身症状轻。 指诊：有波动感。坐骨直肠窝脓肿： 位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。 症状：初起仅有肛门部局部不适感，后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便。 指诊：有明显压痛和波动感。,直肠后间隙脓肿： 位置：直肠后，骶尾前。 症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛。 指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。骨盆直肠间隙脓肿： 位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深。 症状：全身症状明显，有发热表现。 指诊：直肠壁饱满，质硬，有压痛及波动感。,不同
4、位置脓肿的临床特点,体 征,患者常呈痛苦面容，被动体位，不能端坐。病位较浅者，可见肛周局限性肿胀高突，成脓时局部发红；病位较深者，初期肛周可无异常，或漫肿而皮色改变不明显，如发于一侧，可见双侧臀形不对称。,视 诊,脓液稠厚色黄量多，常为金黄色葡萄球菌感染 混有绿色脓液，可能为绿脓杆菌感染或混合感染 脓液色淡黄而臭多，多为大肠杆菌感染 脓液清稀或呈米泔水样，含干酪样物质，多为结核杆菌感染,如脓肿破溃则会流脓， 可根据脓液的色、质估计脓肿的性质,体 征,肛门周围或直肠内触及硬结及肿块并有压痛 波动感 皮温升高 相应的肛窦凹陷 如脓肿已溃，可由溃口探入食指探查到脓腔的大小及深度,触 诊,体 征,窥镜
5、检查,镜下可见感染的肛隐窝充血、肿胀，有时可见肛隐窝有脓液溢出，当用手指按压脓肿时更显著 牵动脓肿时可见病变的肛隐窝随之活动内陷。 借助隐窝钩仔细钩探，如为内口常可探入0.5cm。 粘膜下脓肿可在肠镜下观察到直肠粘膜局限性异常隆起，局部充血，或表面有脓性物。,体 征,2、实验室检查： （1）血常规：白细胞和中性粒细胞可不同程度升高。 （2）B超：有助于早期诊断，了解脓肿的大小、位置和肛周肌肉的关系。 （3）X线检查：通过向脓腔注入造影剂进行摄片，有助于了解脓肿的位置、深浅、大小、形状和扩散途径。,鉴别诊断,肛周毛囊炎、疖肿、汗腺炎：与肛窦无病理性联系，不与肛门相通，不会形成肛漏。骶骨前（较小）
6、畸胎瘤感染：为胚胎发育异常的先天性疾病。与直肠后间隙脓肿相鉴别直肠后肿块光滑，分叶，无痛，有囊性感，X线检查。骶髂关节结核性脓肿：有结核史，与肛门直肠无病理性联系。,治 疗：,原则：以手术为主，其治疗在于早期切开引流，这是控制感染及减少肛瘘形成的关键。近年来多主张一次性切开术，但应掌握手术适应证。手术时应注意切口的部位、方向和长度，并引流通畅。,治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。,辨证论治,内治,热毒蕴结证 火毒炽盛证 阴虚毒恋证,其他疗法,手术,外治,治 疗：,内治: 热毒蕴结 （初期） 肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄
7、黄，脉数。 清热解毒。 仙方活命饮、黄连解毒汤。,1.辨证施治 ：,火毒炽盛（成脓期） 肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。 清热解毒透脓。 透脓散加减。,1.辨证施治 ：,阴虚毒恋（结核性） 肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。 养阴清热，祛湿解毒 青蒿鳖甲汤合三妙丸,1.辨证施治 ：,中成药：犀黄丸、大解毒颗粒、龙血竭片等。西药：2-3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素联合应用。如先锋霉素、青霉素、庆大霉素、替硝唑。,1.辨证施治
8、：,外治： （1）外敷法： 初起：外敷。实证金黄膏；虚证冲和膏。 成脓：手术根据脓肿部位深浅及病情的缓急选择手术方法。 溃后：引流。脓尽，用生肌散纱条引流。 （2）熏洗法：祛毒汤、苦参汤、硝矾洗剂。 （3）塞药法：消炎痛栓、痔疮宁栓。,1.辨证施治 ：,手术治疗首选 脓肿一次切开法浅部脓肿。 一次切开挂线法深部高位脓肿。 分次手术内口不明确、体质虚弱或不愿住院治疗者，先行切开引流术。,2、手术治疗,酌情使用抗生素及缓泻剂。 便后坐浴、换药。 挂线一般10天左右脱落，若不脱落，则紧线或剪除。 注意术后高热、寒战。,一次切开、挂线手术后处理,分次手术注意,切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门
9、，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。 待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。 病变炎症局限和全身情况良好者，如发现有内口，可采用切开挂线法，以免二次手术，但必须配合足量的抗生素，控制术后感染。,手术注意事项,1.定位要准确 一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。 2.切口 浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 3.引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。 4.预防肛瘘形成 术中应切开原发性肛隐窝炎即肛瘘内口，可防止肛漏形成。,肛痈切开术,挂线术,1,4,2,3,预防与调摄,1.保持大便通畅，注意肛门清洁。 2.积极防治肛门病变，如肛窦炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、混合痔等。 3.患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。,思 考 题,1.以什么区分高位脓肿、低位脓肿？ 2.肛周脓肿的部位不同各有什么临床症状？ 3.肛周脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗原则及其方药是什么？,
