1、足底病（跖骨痛）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为跖骨痛需手术治疗的住院患者。一、足底病（跖骨痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象：中医诊断：足底病（TCD 编码：BWC035）西医诊断：跖骨痛（ICD 编码：M77.401）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中医骨伤科学 足踝外科学 中西医结合微创技术治疗拇外翻拟定诊断标准。前足第 24 跖趾关节单个或多个跖骨头下胼胝体形成，行走时疼痛加重，劳累后明显，休息后减轻，疼痛性质多为刺痛、胀痛、或隐痛等。慢性起病，逐渐加重或反复发作。常见跖趾关节肿胀、压痛，遇寒则重，常伴有拇外翻、跖趾关节脱位以及锤状
2、趾、叉状趾畸形等，舌暗，苔白，脉弦紧。X 线表现足正位 X 线显示跖趾关节间隙正常或消失，脱位者近节趾骨基底部与跖骨头重叠，近节趾骨可向内或外倾斜。侧位 X 线显示脱位者可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。（2）西医诊断标准：参考西医外科学 、 中西医结合微创技术治疗拇外翻 。主诉前足底疼痛，前足第 24 跖趾关节单个或多个跖骨头下胼胝体形成疼痛，行走时疼痛加重。查体见相应跖骨头下方压痛。跖趾关节可有肿胀、疼痛、压痛，常伴有拇外翻、跖趾关节失稳、脱位以及锤状趾、叉状趾畸形。X 线表现足正位 X 线显示跖趾关节间隙正常或消失，脱位者近节趾骨基底部与跖
3、骨头重叠，近节趾骨可向内或外倾斜。侧位 X 线显示脱位者可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。2.分期标准：根据临床表现及 X 线表现将其分为四期：期：前足第 24 跖趾关节单个或多个跖骨头下疼痛，行走时疼痛加重，可见拇外翻。足 X 线显示跖趾关节间隙大致正常。期：前足第 24 跖趾关节单个或多个跖骨头下疼痛，行走时疼痛加重，胼胝体形成，可见拇外翻。足非负重位 X 线显示跖趾关节间隙大致正常，负重位 X 线显示跖趾关节间隙变窄或消失；或足 MRI 显示跖板有损伤。期：前足第 24 跖趾关节跖侧跖骨头下疼痛，胼胝体形成，跖趾关节失稳，压痛明显，偶见叉状
4、趾畸形，可见中度拇外翻。足非负重位 X 线显示跖趾关节间隙变窄或消失，负重位 X 线显示近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠。期：前足第 24 跖趾关节跖侧跖骨头下疼痛，常伴有跖趾关节失稳、脱位以及锤状趾、叉状趾畸形，影响正常行走，常合并有重度拇外翻。足非负重位 X 线显示近节趾骨基底部与跖骨头重叠。3.证候诊断（1）风寒痹阻证（2）气滞血瘀证（3）痰湿阻络证（4）肝肾不足证（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会印发的“跖骨痛诊疗方案（2018 年版） ”1.诊断明确，第一诊断为跖骨痛2.患者适合并接受中医治疗（四）标准住院日为21 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合跖骨痛的患者。2.经保守治疗
5、无效患者。3.严重糖尿病病人；急性感染性疾病患者；严重的神经损伤者，不进入本路径。4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。特别要注意足部疼痛的性质、部位，跖趾关节的活动度及其“筋出槽、骨错缝”的变化情况。（七）入院检查项目1.必需的检查项目双足正侧位（负重位+非负重位） ；血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染八项、凝血四项；心电图；胸片；步态检查。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如双足 CT 或 MRI、血沉、类风湿因子、C-反应蛋白等。（八）治疗方
6、案1.辨证论治（1）风寒痹阻证：祛风散寒，通络止痛（2）气滞血瘀证：行气活血，通络止痛（3）痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛（4）肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛2.特色治疗（1）手术治疗针对期患者采用责任跖骨头微创截骨加手法抬高术治疗；针对期患者对责任跖骨头采用开放截骨抬高术治疗，如跖板损伤者，行跖板修复术；针对期患者采用责任跖骨近端短缩跖骨头抬高内固定术治疗；针对期患者采用跖趾关节切开复位克氏针固定加跖骨近端短缩跖骨头抬高内固定术治疗。如合并拇外翻可同时矫正之。所有患者均可：术前采用清热解毒、杀虫祛湿中药外用； 术 后 采 用 骨 折 二 期 辩 证 施 治 ， 给 予 活 血 利 水 、 接
7、 骨 续 筋 、 补 肾 壮 骨 中 药 口服 ；早中晚期给予不同方式的中医康复手法治疗；术后外固定采用“裹帘法”外固定或肢具外固定；术后用特制矫形鞋。（2）其他治疗针刺治疗：体针疗法，耳针疗法穴位贴敷疗法灸法中药热奄包疗法促进骨折愈合疗法康复疗法（九）出院标准1.前足第 24 跖趾关节跖侧跖骨头下疼痛症状消失或明显好转，跖趾关节畸形基本纠正，切口愈合良好。2.日常生活能力基本恢复，能下地活动。3.无需继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了
8、病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、足底病（跖骨痛）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为足底病（跖骨痛） （TCD 编码：BWC035、ICD 编码：M77.401）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：21 天 实际住院日：天时间 年月日 （住院第 1 天） 年月日 （住院第 23 天） 年月日 （住院第 47 天）主要诊疗工作接待患者，采集病史及体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成入院记录完成首次病程记录完成初步诊断继续完善各项实验室检查和影像学检查完成
9、上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗向家属交代病情和治疗注意事项上级医师查房明确诊断及诊疗评估术前讨论，根据患者病情变化及临床分期，选取适当手术方案向家属交代病情和下一步治疗方案、签署手术同意书术前小结择期手术重点医嘱长期医嘱专科护理常规分级护理普食临时医嘱血、尿、便常规生化全项凝血四项艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等检测双足 X 线片（负重位+非负重位）心电图胸部 X 线片双下肢动静脉彩超步态检查长期医嘱专科护理常规分级护理普食临时医嘱必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊长期医嘱专科护理常规分级护理普食临时医嘱备皮导尿灌肠手术医嘱抗生素皮试术前输液其他治疗中医特色治疗（耳穴压豆针灸穴位贴敷沐足
10、热奄包）中医特色治疗（耳穴压豆针灸穴位贴敷沐足热奄包）中医特色治疗（耳穴压豆针灸穴位贴敷沐足热奄包）主要护理工作入院护理环境介绍心理辅导按医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征的监术前宣教按照医嘱执行诊疗护理措施入院健康教育饮食指导活动指导介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施测治疗前中医情志疏导、健康教育饮食指导安排并指导陪护工作晨晚间护理、夜间巡视饮食指导安抚疏导、健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（住院第 815 天） 年月日 （住院第 1620 天）年月日（住院第 21 天，出院日）主要诊疗工
11、作观察伤口情况，敷料有无渗湿，患肢血运情况术后第 2 天复查 X 线片每 23 天清洁换药根据患者病情变化及时调整治疗方案上级医师查房做出进一步的诊疗评估病程记录观察伤口情况，敷料有无渗湿，患肢血运情况术后第 2 周复查 X 线片每 34 天清洁换药根据患者病情变化及时调整治疗方案上级医师查房做出进一步的诊疗评估强调关节运动疗法、康复疗法的应用病程记录根据伤口愈合情况决定拆线、清洁换药病情稳定、予以出院，交代出院注意事项、复查时间通知出院制定康复计划、指导患者出院后功能锻炼开具出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱术后专科护理常规术后分级护理普食镇痛治疗预防感染治疗促进骨折愈合治疗活血化瘀治疗
12、物理治疗手法按摩治疗中药汤剂中成药西药长期医嘱术后专科护理常规术后分级护理普食促进骨折愈合治疗活血化瘀治疗物理治疗手法按摩治疗中药汤剂中成药西药临时医嘱长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱拆线、清洁换药开具出院医嘱出院带药临时医嘱清洁换药必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊清洁换药必要时复查异常项目必要时请相关科室会诊其他治疗中医特色治疗（耳穴压豆针灸穴位贴敷沐足热奄包）中医特色治疗（耳穴压豆针灸穴位贴敷沐足热奄包）主要护理工作按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育饮食指导出院健康宣教复诊方案指导协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名牵头分会：中华中医药学会外治分会牵 头 人：温建民（中国中医科学院望京医院）主要完成人：温建民（中国中医科学院望京医院）温冠楠（中国中医科学院望京医院）程 桯（中国中医科学院望京医院）佟 云（北京市丰盛骨伤科医院）郑志永（河北省秦皇岛中医医院）
