1、第十一章 湿 温要求熟悉病因病机、诊断、初起特点和传变规律掌握主要证型辨证治疗湿重于热湿热并重 成因、鉴别、治疗热重于湿概 述一、定义：由湿热病邪引起的急性外感热病。初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要特征。起病较缓，病势缠绵，病程较长。病变主要稽留气分，以脾胃为病变中心。四时均可发生，但以夏秋之交雨湿较盛、气候炎热之时为多。二、参考：伤寒和副伤寒、沙门氏菌属感染。某些肠道病毒性感染。病毒性肝炎、大叶性肺炎和支气管肺炎概 述三、沿革：1. 病名难经: “伤寒有五, 有伤寒, 有中风, 有湿温, 有热病, 有温病”2. 治法伤寒杂病论半夏泻心汤（黄芩、黄连与半夏、生姜同用）3. 方
2、剂伤寒类证活人书白虎加苍术汤4. 法门 金元刘河间: “治湿之法，不利小便，非其治也”天水散5. 丹溪 “东南地卑弱，湿热相火为病十居八九”（相火为本, 湿热为标）6. 明代 吴又可温疫论“邪在摹原”说（达原饮）7. 清代：叶天士“渗湿于热下，不与热相搏，则势必孤亦”（分解湿热）吴鞠通温病条辨湿温为专病，三焦分证论治薛生白湿热病篇水湿三焦辨证三、沿革：概 述病因病机肌表 卫分 湿遏卫气（湿重于热）湿热病邪 膜原 邪阻膜原 湿胜阳微( （湿重于热） （趋向伤寒）湿从寒化中阳偏虚或初期 湿重于热 邪困中焦湿阻肠道，传导失司口鼻直趋中道 气分 湿热并重湿热困阻中焦湿热酿痰，蒙蔽心包湿热蕴毒中阳偏旺或
3、极期 热重于湿阳明热炽兼太阴脾湿深入营血(便血，一般温病)诊断和鉴别诊断1. 季节性夏秋雨湿较盛之季（大暑白露）2、临床特点起病缓慢，初起恶寒少汗，身热不扬，脉缓继则热势渐升，缠绵难解，拌脘痞、肢倦、呕恶病程较长以邪在气分为主，脾胃见症明显，可出现上中下三焦不同部位湿热病证。病变过程中可见肌肤白pei，后期易出现大便下血等严重变化。一、诊断依据诊断和鉴别诊断二、鉴别诊断暑湿相同点发病季节有重合时段，且初起都伴脘痞、身重、苔腻等湿郁表现不同点暑湿起病急骤，初起以寒热身痛为主，入气则以暑热见证为主。故在热象突出、高热、脉数同时，兼湿阻表现；湿温起病缓慢，初期湿重而热象不显，以身热不扬，恶寒少汗、脘
4、痞苔腻、相对缓脉为主，入气分后以脾胃为病变中心。辨 证 论 治辨 证 论 治（一）辨湿热轻重湿重于热 身热不扬 + 无汗或少汗+ 口不渴，苔白腻，脉濡缓湿热并重 发热较甚 + 汗出而热不解+ 渴而不欲多饮苔微黄而腻，脉濡数热重于湿 壮热 + 汗出 + 烦渴多饮苔黄而微腻，脉滑数身热痞闷身重苔腻薛生白湿热病篇：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”辨 证 论 治（二）辨病变部位多以脾胃为病变中心，但有蒙上流下特点偏于上焦（肺和心包）偏于中焦（脾胃）恶寒发热，头胀重，胸痞闷，或因湿热酿痰而蒙蔽心包，轻则神志淡漠，甚则时有昏蒙谵语等脘腹胀满，恶心、呕吐，便溏不爽，知饥不食，四肢倦怠, 苔厚腻等。辨
5、证 论 治（二）辨病变部位偏于下焦小便不利，或小便不通而兼热蒸头胀；或大便不通，或下利粘垢等。提示薛生白水湿三焦辨证为主结合吴鞠通三焦辨证，前者为主辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法上焦中焦下焦祛湿之法芳香化湿芳香化湿苦温燥湿行气除湿淡渗利湿杏仁、藿香（叶） 轻（较温和）藿香（梗）佩兰苍术 砂仁 白蔻半夏、厚朴陈皮、腹皮茯苓、薏米滑石、通草轻（较温和）重（苦、辛、温燥烈）辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法祛湿之法讨论：1、祛湿多需要三焦药配合上焦肺为水之上源；中焦湿邪最易困阻气机而行气更易化湿；下焦治湿不利小便非其治也；2、苦温燥湿之药最燥列，和其它类祛湿药相配合更
6、适宜辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法清热之法轻清宣气透热辛寒清透邪热苦寒清泻郁热（苦寒清热燥湿）石膏、知母寒水石芩、连黄柏、栀子双花、连翘、竹叶、薄荷、荷叶、豆豉僵蚕、蝉蜕轻较温和重较峻烈重较峻烈辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法清热之法讨论：1、祛热法的三焦配合虽不如祛湿密切，但也要注意灵活应用,提高疗效。如凉膈散的“以泻代清”法。2、辛寒、苦寒药皆药性峻烈，配合轻透之品，即可防过药伤正, 又有利祛除热邪，提高疗效。凉膈散，白虎汤加减法，栀子豉汤辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法湿中蕴热、湿重热轻的治法、（上焦）芳宣化湿杏仁、藿香芳香化湿蔻、苍、佩
7、（中焦）苦温燥湿半夏、厚朴行气燥湿陈皮、腹皮（下焦）淡渗利湿茯苓、薏米滑石、通草轻清湿中蕴热竹叶荷叶茵陈竹茹+辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法湿中蕴热、湿重热轻的治法、讨论：1、针对湿重，随三焦部位不同，而分主要用药和辅助用药2、针对热轻，不是小量石膏、三黄，而是选择竹叶、荷叶、茵陈等轻清湿中蕴热。辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法热重于湿、热重湿轻的治法、辛寒清气石膏、寒水石知母（清热润燥）（轻）苍术芳香化湿+ 通草滑石淡渗利湿杏仁宣肺化湿双花、连翘、竹叶、荷叶+辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法热重于湿、热重湿轻的治法、讨论：1、针对热重，以辛寒
8、清气为主，对于热重尤甚者，不可一味将生石膏倍量，应考虑配合双花、连翘透邪或竹叶、荷叶透湿热。无明显邪热内蕴郁而化火者，应慎用三黄类泻火药（苦燥伤阴）。2、针对湿轻，可用苍术芳香化湿，解表透邪，并可斟选用杏仁、通草等辅助化湿，注意尽量慎用或者不用半夏、厚朴等辛香燥烈之剂，而不是因为湿轻而以小剂量应用。辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法湿热并重的治法辛温苦燥半夏、厚朴（辛开） （陈皮）苦寒降泄黄连、山栀（苦降） （黄芩）杏仁（芳宣化湿）砂仁、石菖蒲（芳香化湿）滑石、通草、芦根(淡渗)豆豉、连翘、薄荷（透）+ +辨 证 论 治（三）权衡湿热轻重和病变部位的治法湿热并重的治法讨论：1、此
9、为对中焦湿热并重，使用辛开苦降之法，斜字体为王氏连朴饮原方。2、对三焦湿热并重者，在加黄芩（上焦）、滑石（下焦）清利湿热同时，不可忽视以杏仁先宣肺气而使三焦水道通畅,以成湿热两清、三焦分消之剂, 使三焦混处之湿热各得分解。3、注意同伤寒论泻心汤类的辛开苦降之剂的区别。典型证候证治（一）湿重于热典型证候证治（一）湿重于热1、湿遏卫气（卫气同病，内外合邪）【证候】恶寒少汗，身热不扬，午后热甚，头痛如裹，身重肢倦，胸闷不饥，面色淡黄，口不渴, 苔白腻，脉濡缓【治法】芳香辛散，宣气化湿【方药】藿朴夏苓汤（湿郁肌表，表湿明显）（藿 杏 + 夏 朴 蔻 + 赤苓 薏米 猪苓 泽泻）+ 淡豆豉三仁汤（湿郁化
10、热，卫表湿郁稍轻）（ 杏+ 夏 朴 蔻+ 滑石 薏米 通草 ） + 淡竹叶【治禁】湿温三禁（禁汗、禁下、禁滋腻）典型证候证治（一）湿重于热【证候】热型变化+ 表证减退而中焦湿阻突出+ 苔白腻，脉濡缓开达膜原（朴、榔、草果）2、邪阻膜原（湿热秽浊，郁伏膜原）3、湿阻中焦（湿热蕴阻脾胃，中焦升降失常）燥湿化浊，疏利中焦【方药】（藿香+ 佩夏朴陈腹皮）+ 荷叶王立群每年的七、八、九三个月，是酷暑季节，也是湿温病的多发季节，此时正是温病条辨中的三仁汤用武之时。三仁汤主治：头痛、恶寒、身重疼痛、舌苔白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热等。方药组成：杏仁15克、白蔻仁6克、薏苡仁18克、厚朴6
11、克、法半夏15克、通草6克、滑石粉18克，淡竹叶6克。笔者数年来，每到夏秋季节即运用三仁汤治疗湿郁三焦而致的顽固难愈的发热病人，均受到了立竿见影的效果。近日笔者接诊一47岁男病人, 患者畏寒发热、头痛、身痛、双侧太阳穴抽掣痛、汗出热不解, 每至下午即开始发热，体温在38以上, 口不渴、大便偏稀、小便少, 舌苔白厚而腻、脉濡缓，血尿常规无异常。遂用三仁汤加藿香、柴胡各10克、蔓荆子15克,二剂而愈当前正值酷暑季节，如遇患湿郁发热的病人，医家请不要忘记三仁汤治疗湿阻三焦发热一证的奇妙功效。方虽老而功不可没。典型证候证治（二）湿热并重典型证候证治（二）湿热并重【证候】发热汗出不解，渴不欲多饮，苔黄腻
12、，脉濡数+脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄, 小便短赤【病机】湿郁化热，互结中焦，脾胃升降失常【治法】辛开苦降，清化湿热【方药】王氏连朴饮（霍乱论）半夏厚朴+ 川连炒山栀菖蒲芦根 淡豆豉1、湿热困阻中焦典型证候证治（二）湿热并重【证候】发热口渴，胸闷腹胀，肢痠倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数【病机】湿热交蒸，热势炽盛，蕴酿成毒（肿，赤，黄)2、湿热蕴毒黄芩、连翘、薄清热透邪甘露消毒丹 射、贝解毒散结，利咽消肿 清热化湿(温热经纬) 藿、蔻、菖芳化以宣上畅中 解毒利咽茵、滑、通渗利以导邪下行【讨论】湿热蕴毒，苦寒降泄配解毒散结而避辛开燥化，常中有变典型证候证治（二）湿热并重3、湿热酿痰，蒙蔽心包（湿蒙心包）【证候】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数【病机】湿热酿蒸成痰，蒙蔽心包机窍【方治】菖郁竹沥紫金片化湿豁痰开窍（1）菖蒲郁金汤 栀丹皮翘竹叶清泄气分湿热 清热化湿木通、灯芯草渗导湿热下行 豁痰开窍（2）苏合香丸（湿浊偏盛, 热势不著者合服助化湿辟秽、芳香开窍）（3）局方至宝丹（痰热较重, 邪热炽盛加服助清心化痰开窍）（局方至宝散）
