1、排放污染物申报登记统计表申报年度： 2 0 1 41、 只是简单示例 具体数据以本单位为准 2、 不明白的电话 QQ 或者电话沟通3、 此表原则上不能空项 没有的填无或者画斜线 （ 不是只填红字项 红字只是示例） 4、 不分是不是第一次 带 项的都填5、 每年一月 1 日至 15 日填写排放污染物申报登记表（一式两份）并进行申报 纸质版报至环保局。 7、 报送要求提示在最后一页。行政区划代码按本企业所在乡镇填写（此表最后一页处）单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 李四 申报单位法人代码 按照技术监督部门颁发的 法人单位代码证书上的代码填写（）填 表 人 张三 报 出 日 期： 报出日期排污类
2、型污水 废气 固体废物 噪声 2国家环境保护总局 制3一、基本情况及上年污染物排放情况表 1-1 单位基本信息1.单位地址 北京市 密云县 县 密云镇 XXX 街 XX 号 （把没用的删除） 2.环路位置 五环外3.中心经度 116 40 0 5.单位环保机构名称 填表人所在部门 7.联系人 张三 9.电话/传真 座机和手机4.中心纬度 40 20 0“ 6.专职环保人员数 X 人 8.所在流域 潮白河 10.电子邮件 必填11.通讯地址 xxxxxxxxxxxxxx 12.曾用名 无 13.邮政编码 如：10150014.投产（开业）日期 精确到年月日15.上年生产（经营）天数/小时数 如：
3、288/2000 16.年末职工人数 XX 17.企业规模小型 618.单位类别 企业/事业 7 19.登记注册类型 例如：有限责任公司 1 5 9 20.隶属关系 其他 90 21.行业类别 例如：汽车制造22.开户行 建行密云支行 23.帐号 XXXXXXXXXXXXX 24.所属工业开发区 按实际填写没有填无25.上年总产值（万元） 一般会计知道26.上年利税金额（万元） 一般会计知道27.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 按实际填写没 有填无 28.上年末固定资产原值（万元） 一般会计知道29.环保设施原值（万元）按实际填写没有填 030.污水治理设施数（套） 按实际填写没有填 0
4、 31.污水治理设施处理能力（吨/日）按实际填写没有填 032.上年污水治理设施运行费用（万元） 按实际填写没有填 033.锅炉数（台） 按实际填写没 有填无 35.其中烟尘排放 达标数按实际填写没有填 0蒸吨/小时38.其中烟尘排放达标数（座） 按实际填写没有填 034.锅炉总蒸吨数 按实际填写没 有填无 36.其中二氧化硫排放达 标数按实际填写没有填 0蒸吨/小时37.工业炉窑数（座）按实际填写没有填 0 39.其中二氧化硫排放达标数（座） 按实际填写没有填 041.废气治理设施处理能力（标立方米/时） 按实际填写没有填 040.废气治理设施数（套）按实际填写没有填无 42.上年废气治理设
5、施运行费用（万元） 按实际填写没有填 043.脱硫设施数（套）按实际填写没有填 044.脱硫设施脱硫能力（千克/时） 按实际填写没有填 045.编号 46.发证日期无（不等同排水许可证）47.是否重点污染源国家级省 级地市级否 48.上年缴纳排污费总额（万元） 按实际填写没有填 049.供暖面积（万平方米） 按实际填写50.上年环境违法罚款（万元） 按实际填写没有填 0排污许可证51.上级主管部门 有上级写上级无 上级写填无 52.年用电量(万千瓦时) 按实际填写4表 1-1-1 锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表按 实际填写 如没有 画斜线1.编号2.设施名称3.规格型号4.单台出
6、力（蒸吨/小时）5.地点6.用途7.使用燃料名称8.燃料用量9.运行时间(小时/年)10.排向的排口名称及编号11.治理设施名称及编号12.在线装置名称及编号13.备注1燃煤锅炉DZL10-75-115-AII10 锅炉房 生产或 生活 烟煤 8002880/年总排口/编号 1 脱硫除尘/编 号 1按在线监测名称填写/编号 125表 1-1-2 污染物排放在线装置情况申报表实际填写 如没有 画斜线1.编号 2.在线装置名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用（万元/年） 8.备注1 污水在线监测 XX-XX 废水 COD、BOD、氨氮 精确到年月 日 0.5
7、万元 废气在线监测 XX-XXXX 废气 二氧化硫、氮氧化物、烟尘 精确到年月 日 0.5 万元(10)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写；其中带“”的内容，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写6表 1-2 上年污染治理设施情况（注意单位）实际填写 如没有 画斜线1.设施编号2.治理设施名称固定资产原值（万元）4.污染类别5.处理方法6.设计处理能力7.实际年处理量8.处置污染物名称9.去除效率（%）10.药剂名称11.药剂使用量（吨）12.副产物名称13.副产物产生量（吨）14.处理前浓度15.处理后浓度*16.排向的排放口名称及编号17.运行天数18.运行费用（万元
8、）19.投入使用日期COD 90次氯酸钠10 无 无 按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无1 污水治理设施100污水生物处理法2 吨日2 万吨BOD 90次氯酸钠10 无 无 按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无总排口/编号 1 36510 万元2001年 1月 1日（精确到日）二氧化硫 90氢氧化钠10 无 无 按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无2 废气治理设施100废气湿式除尘法10000标立方米/小时100万标立方米氮氧化物 90氧化镁 10按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填
9、写/无监测报告填无总排口/编号 1 36510 万元2001年 1月 1日（精确到日）7表 1-3 上年主要产品、原辅材料年产（用）量实际填写 如没有 画斜线1.主要产品名称2.计量单位3.设计年产量4.实际产量 5.主要原辅材料名称6.计量单位7.用（耗）量8.原料溶剂含量9.产品溶剂含量10.计量单位11.单位产品用水量（吨）12.单位产品能耗量（吨标煤）13.其中单位产品煤耗量（吨）XXX 支 XXX 支XXX 支 XXX 支零部件制造支 XXX XXXXXXX 支 XXX 支XXX 吨备注：1、填报主要产品名称指标时，要包含有机类产品名称。2、填报主要原辅材料名称指标时，要包含所有使用
10、的有机溶剂类原辅材料。8表 1-4 上年 VOCs 污染产生及排放情况表 实际填写 如没有 画斜线1.行业类别涂装工艺及涂料使用情况（涂装工艺类型及涂料使用类型从以下项中选择序号填写）工艺类型：滚刷涂空气喷涂无空气喷涂静电喷涂淋涂辊涂浸涂电泳涂装粉末涂装手工其他涂料类型：醇酸树脂漆硝基漆丙烯酸漆环氧树脂漆聚氨酯漆酚醛漆过氯乙烯漆聚酯漆油脂漆天然树脂漆其他其他溶剂使用情况2.工序名称 3.工艺类型 4.涂料类型 5.年用量( 千克) 6.溶剂含量， % 7.稀释剂用量 (千克) 8.固化剂用量 (千克)底涂 静电喷涂 醇酸树脂漆 XX 千克 % XX 千克 XX 千克中涂面漆（底色器漆）面漆（罩
11、光）按实际填写 汽车制造行业（C36 ）修补漆9.清洗剂用量 1.37 吨；10.清洗剂溶剂含量 %11.密封胶用量 111.2 吨；12.密封胶溶剂含量 10 %13.回收的废有机溶剂名称 ，14.回收量： 吨底涂 静电喷涂 醇酸树脂漆 XX 千克 % XX 千克 XX 千克中涂面漆家具制造行业（C21 ）修补漆按实际填写15.胶粘剂用量 吨；16.胶粘剂溶剂含量 %17.回收的废有机溶剂名称 18.回收量 吨底涂 静电喷涂 醇酸树脂漆 XX 千克 % XX 千克 XX 千克中涂面漆有涂装工序的装备制造业（C24，C33，C34，C35，C37 ， C38，C39 ，C40 ，C43） 修补
12、漆按实际填写19.清洗剂用量 吨; 20.清洗剂溶剂含量 %21.胶粘剂用量 吨;22.胶粘剂溶剂含量 %23.回收的废有机溶剂名称 24.回收量 吨包装印刷行业（C2311，C2312，C2319，C2320 ）25.印刷类型: (1)平版印刷：A.单张纸胶印 B.轮转胶印C.印铁 （在纸质表上钩选也可以）(2)凸版印刷 凹版印刷 A.塑料凹印 B.纸品凹印柔性版印刷 A.纸品柔印 B. 塑料柔印 C.其他丝网（孔版）印刷(6)数字印刷 A.静电类型 B. 喷墨类型26.油墨类型用量（单位：吨/年）:27.胶印油墨:单张纸油墨用量 ；28.报纸轮转油墨用量 ；31.商业轮转油墨用量 ；29.
13、印铁油墨用量 ；33.其它胶印油墨用量 30.凹印油墨:溶剂型凹印油墨用量 ；31.水性凹印油墨用量 ；36.凸版油墨用量 柔 32.印油墨: 溶剂型柔印油墨用量 33.水性柔印油墨用量 ；39.UV 柔印油墨用量 34.丝印（孔版）油墨用量 其它溶剂使用情况:35.稀释剂用量 吨,溶剂含量 %36.润版液用量 吨,溶剂含量 %37.清洗剂用量 吨,溶剂含量 %38.煤油用量 吨 汽油用量 吨39.复合胶用量 吨40.光油用量 吨41.回收的废有机溶剂名称 42.回收量 吨9表 1-5 上年单位产品排污量实际填写 如没有 画斜线单位产品污水中主要污染物排放量 单位产品废气中主要污染物排放量1.
14、主要产品名称 2.计量单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 4.污染物名称 5.排放量（千克）6.单位产品废气排放量（标立方米） 7.污染物名称 8.排放量（千克）例如：COD XXXX 二氧化硫 XXXBOD XXX 烟尘 XXX零部件（与表1-3 中的主要产品名称对应） XXXXX 吨单位产品污水排放量=污水排放总量/产品产量氨氮 XXX。单位废气污水排放量=废气排放总量/产品产量氮氧化物 XXX10表 1-6 上年能源消耗情况实际填写 如没有 画斜线固体燃料 液体燃料 气体燃料 可再生能源煤炭 5.其他固体 燃料 油类燃料 10.其他液体燃料1.用途2.合计（吨）3.燃料煤（吨）4.原料
15、煤（吨） 名称用量（吨） 6.合计（吨） 7.重油（吨） 8.柴油（吨）9.其他油类燃料（吨）（吨）11.天然气（万立方米）12.其他气体燃料（万立方米）13.名称 14.消耗量生活用 200 200生产用合计 200 200表内指标关系：2=3+4，6=7+8+9表 1-7 上年用水情况(单位：万吨) 注意单位新鲜用水量 重复用水1.用途 2.用水总量3.合计 4.自来水 5.地下水 6.地表水 7.其他水 8.其他水指 9.重复用水量 10.重复用水率(%)11.再生水生活用 XXX XXXX 无 无 无 无 无 无 无生产用 XXX XXX 无 无 无 无 无 无 无合计 XXX XXX
16、 XXX 无 无 无 无 指废水回 用 无 无表内指标关系：2=3+9+11，3=4+5+6+7，10=（92）100%11表 1-8 上年污水及污染物排放汇总情况实际填写 （生产和生活用水） 如没有 写无或者画斜线3.达标排放量（万吨） 例如：0.0719 4.超标排放量（万吨）排入城市管网量（万吨） 其他去向量（万吨）5.直接排入海量（万吨）6.直接排入江河湖库量（万吨） 7.合计8.其中排入污水处理厂量 9 合计 10.直排环境量 11.其他1.排放口数量（个）12.污水排放量（万吨）例如：0.0719其中例如：0.0719 例如：0.0719排放量（吨） 排放量（吨）12.污染物名称1
17、3.去除量（吨）14.其中当年新增设施去除量（吨） 15.合计 16.达标量 17.超标量 18.其中直排环境量12.污染物名称13.去除量（吨）14.其中当年新增设施去除量（吨）15.合计16.达标量17.超标量18.其中直排环境量汞 化学需氧量镉 石油类总铬 氨氮六价铬 在此处加污染物铅 -砷 -挥发酚 氰化物 表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，78，1314，15=16+17，9=10+11，151812表 1-8 附表 上年污水一类污染物排放情况1. 排放口编号2.排放一类污染物的排放口名称3.一类污染物名称4.一类污染物的排放量（千克）5.产污车间（单元）名称 6.处理设施名
18、称 7.排放去向 8.备注1 车间排口 1 XX 千克即总汞、烷基汞、总镉、总铬、六价铬、总砷、总铅、总镍、苯并（a）比（加草字头） 、总铍、总银、总 放射性、总 放射性等 13 种污染物指产生一类污染物的生产车间或工段、工序、装置、设施、设备等生产单元的名称指对应处理该一类污染物的处理设施名称指含有一类污染物的污水经本车间预处理后排入的下一个处理环节的名称，如“污水处理车间” 、 “厂总排口”等。其它需要说明的，请在备注栏中填写。13表 1-9 上年废气及污染物排放汇总情况1.排放口数量（个） 1 个 2.其中工艺废气排放口数量（个） 0 个 3.其中燃烧废气排放口数量（个） 1 个4.废气
19、排放量（万标立方米） 5.其中工艺废气排放量（万标立方米）6.其中燃烧废气排放量（万标立方米）去除量（吨） 排放量（吨）排放量合计 其中：燃烧废气排放量 其中：工艺废气排放量7.污染物名称8.合计9.其中当年新增设施去除量10.其中燃烧废气去除量11.其中工艺废气去除量 12.合计 13.达标量 14.超标量 15.合计 16.达标量 17.超标量 18.合计 19.达标量 20.超标量二氧化硫对照监测报告填写如无监测报告可不填（不填需画斜线）烟尘工业粉尘 - - - -氮氧化物挥发性有机物非甲烷总烃苯甲苯14乙苯二甲苯汞镉铬铅砷表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，89，12
20、=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+2015表 1-10 上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 对照危废转移联单填写综合利用量 处置量 贮存量1.固体废物名称 2. 代码 3. 产生量 4.合计5.其中综合利用往年贮存量6.合计7.符合环保标准处置量8.不符合环保标准处置量9.其中运往集中处置厂量10.处置往年贮存量11.合计12.符合环保标准贮存量13.不符合环保标准贮存量14.历年累计贮存量15.排放量冶炼渣 SW01粉煤灰 SW02炉渣 SW03煤矸石 SW04尾矿 SW05脱硫石膏 SW06污泥 SW07(8)其他废物 SW99
21、(9)废矿物油 HW08 1.5 吨 1.5 吨 1.5 吨 0 0 0(10)合计 -表内指标关系：3=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+131416表 1-10-附表 上年危险废物产生及去向详细情况(单位：吨/ 年) 对照危废转移联单填写利用情况 处置情况 贮存情况 排放情况其中 其中1.危险废物名称2.代码 3.产生量4.主要有害成分 5.利用量 6.自行利用量7.委托利用量8.自行利用能力9.处置量 10.自行处置量11.委托处置量12.处置工艺13.贮存量14. 往年贮存量15.排放量16.排放去向17.转移出本市量18.利用处置往年量19.自行利用方式例
22、如：废矿物油、废棉丝、废手套WH081.5 1.5 0 1.5 0 1.5 1.5 0 0 0 0 0 0 无合计 - 1.5 - 1.5 0 1.5 0 1.5 1.5 - 0 0 0 - 0 0 无委托利用单位名称和地址： 委托处置单位名称和地址：北京金隅红树林环保技术有限责任公司北京市昌平区科技园区白浮泉路 10 号 2 号楼北控科技大厦 608 室表内指标关系：3=5+9+13+15, 5=6+7, 9=10+11，1418备注：按照国家危险废物名录 ，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。 17表 1-11 上年生产规律情况表月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5
23、月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合计产量（% ） 8% 7% 9% 9% 9% 8% 7% 8% 8% 8% 9% 10% 100年生产 规律燃料用量（% ）100日生产班次 1 班 2 班 3 班 4 班合计日生产小时数日生产 规律时间 8 时至 17 时 时至 时 时至 时 时至 时 8备注：1、企业有多种产品的，本表填写一种主要产品的月份产量比例。2、对使用锅炉供热或生产的用户，本表中对应填报月份燃料用量比例。表 1-12 物料露天堆放情况 1.序号 2.料堆物料名称 3.料堆年最大堆存量（吨）及料堆个数4.料堆最大堆存高度（米） 5.料堆最大占地面积（
24、平方米） 6.备注1 2.料堆物料名称 90/1 3.5 402 2.料堆物料名称 85/1 3.5 10003 2.料堆物料名称 650/1 4 5004 2.料堆物料名称 200/1 3.5 300备注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。18表 1-13 上年储罐情况表1.储罐类型 2.个数 3.储存物质类别 4.名称 5.储罐总容积（m 3）6.年总周转量（m 3）7.有一级密封的储罐个数 8.有二级密封的储罐个数卧式固定顶罐 1 个 A B C立式固定顶罐 A B C内浮顶罐 A B C外浮顶罐 A B C圆形外浮顶罐 A B C储存
25、物质：A原油，B石油馏分（包括汽油、柴油、航空煤油、石脑油、渣油） ，C有机液体。填报方式：请先选择大类别，如果是 B 类填写括号中的储存物质，如果是 C 类，请填写主要储存物质的名称。储罐总容积：该类型所有储罐的容积之和。 年总周转量：该类型所有储罐的年周转量之和。表 1-14 上年工业企业污染治理项目建设情况上年完成投资及资金来源（万元）其他资金其中1.污染治理项目名称 2.治理类型 3.开工年月 4.建成投产年月5.计划总投资（万元）6.至上年底累计完成投资（万元） 7.合计8.国家预算内资金9.环境保护专项资金 10.合计 11.国内贷款12.利用外资13.企业自筹14.上年竣工项目设
26、计及新增处理能力无1.本年内正式施工的、且没有纳入“三同时”项目管理的老工业源污染治理投资项目，以及本年完成“三同时”环境保护竣工验收的工业类建设项目填写该表。192.针对纳入建设项目 “三同时”管理的项目，在完成竣工验收后的当年填写本表，其中“本年完成投资及资金来源”一项不必填写。 “三同时”建设项目填写该表时，分别按照废水、废气、固体废物等污染要素填报污染治理项目，属于同一个“三同时”建设项目的污染治理项目名称和项目类型保持一致，治理类型依照污染治理要素填写标准代码。3.项目类型: 1-老工业污染源治理在建项目 2-老工业污染源治理本年竣工项目 3-建设项目“三同时”环境保护竣工验收本年完
27、成项目4.治理类型代码: 1-工业废水治理 2-工业废气脱硫治理 3-工业废气脱硝治理 4-其他废气治理 5-工业固体废物治理 6-噪声治理（含振动） 7-电磁辐射治理 8-放射性治理 9-污染治理搬迁 10-污染物自动在线监测仪器安装 11-其他治理（含综合防治） 。5.废水治理设计能力单位吨/日，废气治理设计能力单位立方米/时，工业固体废物治理设计能力单位吨/日。表 1-15 排污许可证情况（不是水务局发的排水许可证。填无即可）1.污染物名称2.污水中污染物允许排放量（吨/年）3.最高允许排放浓度（毫克/升）5.污染物名称6.废气中污染物允许排放量（吨/年）7.最高允许排放浓度（毫克/立方
28、米）无污水4.污水允许排放量（万吨/年）废气8.废气允许排放量（万标立米/年）20图 1 单位平面示意图 用笔画附在纸质表后面也可以。 21图 2 生产工艺示意图用笔画附在纸质表后面也可以。 图 3 主要污染治理工艺示意图用笔画附在纸质表后面也可以。 22二、本年污染物排放申报表 2-1 污染物排放年汇总表 （参照上一年实际发生的数量 预估本年污染物排放情况）污水 废气 固体废物（吨）1.污水排放口数量（个）1 个2.污水排放量（万吨）0.11 万吨5.废气排放口数量（个）1 个8.废气排放量（万标立米）1 万标立方米13.固体废物名称14.产生量15.综合利用量16.处置量17.贮存量18.
29、排放量3.水污染物名称4.排放量（吨）3.污染物名称4.排放量（吨）6.工艺废气排放口数量（个）7.燃烧废气排放口数量（个） 冶炼渣汞 石油类9.工艺废气排放量（万标立米）10.燃烧废气排放量（万标立米）粉煤灰镉 氨氮11.工艺废气污染物名称12.排放量（吨）11.燃烧废气污染物名称12.排放量（吨） 炉渣六价铬 二氧化硫 二氧化硫 煤矸石铅 烟尘 烟尘 尾矿砷 工业粉尘 氮氧化物 废矿物油 1 吨 1 吨挥发酚 氮氧化物 氰化物 化学需氧量 (9)表内指标关系：14=15+16+17+1823表 2-2-1 污水排放口年排放情况（污水厂代码）4.经度 “1.排放口名称 总排口 2.排放口编号
30、 13.排放口位置 厂区东南角 5.纬度 “6.功能区类别 三类7.执行标准类别 2 地方排放标准 9.排放天数 288 11.排放去向 市政管网13.污水处理厂北京市自来水集团檀洲污水有限责任公司8.污水排放规律 稳定连续排放10.排放时间（小时/天） 812 其他排放去向指 14.水体名称 潮白河15.排放月份1 月2 月3 月4 月5 月6 月在纸质上打钩也可以7 月8 月9 月10 月11 月12 月16.污水排放量（万吨） 0.071917.其中达标排放量（万吨）18.其中超标排放量（万吨）19.最近一次建设的项目名称指有污水流入排放口的生产设备或装置最后一次新、扩、改建的项目名称2
31、0.建设日期 2002 年 1 月 1日 21.污染源自动监控仪器名称按申报单位实际购买的自动监控仪器名称填写没有填无污染物排放量（吨） 污染物排放量（吨）其中 其中22.污染物名称23.合计24.达标排放量 25.超标排放量22.污染物名称23.合计24.达标排放量 25.超标排放量汞 石油类镉 氨氮六价铬 铅 砷 挥发酚 氰化物 化学需氧量 24表 2-2-2 废气排放口年排放情况4.经度 “1.排放口名称 总排口 2.排放口编号 13.排放口位置在厂区的具体位置如：东北侧 5.纬度 “6.功能区类别 三类燃煤锅炉7.执行标准类别 2 地方排放标准 8.是否两控区二氧化硫控制区酸雨控制区两
32、控区否9.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.设备名称11.废气排放规律 稳定连续排放12.排放天数 9013.排放时间（小时/天） 2414.排放口高度（米） 20 米15.出口内径（米） 1 米*16.装机容量（万千瓦）*18.燃料名称 烟煤*19.燃料耗量(万吨或万立方米)0.01 万吨 *20.燃烧方式 *21.燃烧设备用途 生产经营冬季采暖 17.火电发电机组数23.其中达标排放量（万标立方米）22.废气排放量（万标立方米） 24.其中超标排放量（万标立方米）25.排放月份纸质打钩也可以 1 月 2 月3 月 4 月5 月 6 月7 月 8 月9 月10 月11 月12
33、月26.车间工段名称27.污染源自动监控仪器名称污染物排放量（吨） 污染物排放量（吨）其中 其中28.污染物名称29.合计30.达标排放量 31.超标排放量28.污染物名称29.合计30.达标排放量 31.超标排放量二氧化硫 氮氧化物烟尘 工业粉尘 备注：1、表中“项指标燃料燃烧设备及排放口情况不填，表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填；2、执行标准类别分为 1 国家排放标准 2 地方排放标准 3 行业排放标准。表内指标关系：22=23+24，29=30+3125表 2-2-3 本年危险废物产生及去向申报表(单位：吨) 如没有可画斜线1 危险废物名称 2 代码 3 产生量 4 主要有害成 分
34、 5 利用量 6 其中委托利用量 7 委托利用单位名称 8 处置量9 其中委托处置量10 委托处置单位名称 11 贮存量12 拟转移频次13 排放量染料、涂料废物HW12 1.5 0 0 无 1.5 1.5北京金隅红树林环保技术有限责任公司 0 0 0合计 - 1.5 - 0 0 - 1.5 1.5 - 0 0 0表内指标关系：3=5+8+11,56，8926表 2-3-1 污水排放口污染物月排放情况 按照近期监测报告填写如没有污染物名称 可 删 除另加1.排放口名称 总排口 2.排放口编号 1 3.污水排放量(吨) XXX 4.污水排放量数据来源 C 自测排放浓度（毫克/升） 排放量（千克）
35、 排放浓度（毫克/升） 排放量（千克）5.污染物名称 6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源 9.合计 10.达标排放量11.超标排放量5.污染物名称 6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源 9.合计 10.达标排放量11.超标排放量汞镉六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表内指标关系：9=37/1000，9=10 或 9=11（当 76 时，9=10；当 76 时，9=11） 数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数27表 2-3-2 废气排放口污染物月排放情况 按近期监测报告填写1.排放口名称 总排口2.排放口编号 13.排放口类型工艺废气排放口
36、燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米） 10400005.废气排放量数据来源C 自测6.排放时间（小时） 28807.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 *9.燃料产地 山西*10.燃料用量（吨或立方米） 100 吨*11 除尘效率（%）*12 脱硫效率（%）13.SO2使用高硫 低硫 其 他*8.燃料名称 如：烟煤 *14.燃料硫分（%）按近期监测报告填写无监测报告画斜线*15.燃料灰分（%）按近期监测报告填写无监测报告画斜线*16 燃料氮分（%）按近期监测报告填写无监测报告画斜线*17.燃料热值排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 排放量（千克）18.污染物名称 19.
37、执行标准值 20.排放浓度 21.执行标准值 22.排放速率23.数据来源 24.合计 25.达标排放量 26.超标排放量二氧化硫 按近期监测报告填写无监测报告画斜线烟尘工业粉尘氮氧化物表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数表内指标关系：24=420/1000000=622，24=25 或 24=26（当 2019 或 2221 时，24=25；当 20 19 或 22 21 时，24=26。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）28表 2-3-3 固体废物月排放情况（单位：吨）按实际填写 如没有污染物名称
38、可删除另加处置量 贮存量1.固体废物名称 2.产生量3.综合利用量 4.合计 5.符合环保标准处置量 6.不符合环保标准处置量 7.其中运往集中处置厂量 8.合计 9.符合环保标准处置量 10.不符合环保标准处置量 11.排放量冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿例如：染料、涂料废物1.5 0 1.5 1.5 0 1.5 0 0 0 0(9)(10)表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+1029表 2-3-4 边界噪声月排放情况按近期监测报告填写无监测报告画斜线6.昼间噪声排放时间（ 时- 时）11.夜间等效排放时间（ 时- 时）16.夜间峰值排放时间（ 时- 时）1.测点名称 2.位置
39、3.对应噪声源名称4.噪声源性质5.功能区类别7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.超标分贝数15.超标天数17.执行标准Leq dB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数21.边界超标长度是否超过100 米 昼夜 昼夜 昼夜(4) 昼夜本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表2-4 关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表如未变更填无1.序号 2.变更时间 3.变更内容
40、4.变更原因 5.备注按顺序填写，不够的可附表填写。指申报单位发生上述变更情况的时间指申报单位发生关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况指申报单位发生上述变更情况的原因。其它需要说明的，请在备注栏中填写30审核意见经办人意见：环保部门填写经办人：年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）（3）
