1、四逆汤的用法解析制附子 20-100 克，干姜 15-50 克，炙甘草 20-40 克。 方证引用： 一：四肢厥逆，身体疼痛，精神萎靡，2 便清利，脉微欲绝属于寒甚者。 二：汗、吐、下不当造成津伤损阳而四肢冷，疼痛，畏寒，喜睡，舌暗，苔白腻或白滑而脉沉细微等无力者。如果没有以上阳虚症状，切不可乱用。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 何谓阳虚？全身冷，恶寒，四逆脉微的重要特征，表现在病人全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，寒入少阴。也可使病人暴哑，这个时候四逆汤效果极好。 四逆汤治疗寒症，但寒证不等于无热证，有些病人发热无休，头昏神倦，汗出，舌淡苔白，脉浮无力，此乃元阳大伤。投清热则误诊，很多病人夏季
2、受凉而腹泻，常用到此方，不可概用苦寒清泻。但一定要掌握舌淡苔白，脉无力的特征。不可乱用，四逆汤是急救之方，姜，附子用量一定要大，病人面如白纸，息如游丝，四肢冰冷，元阳衰，阳气不能通四肢，附子用 200 克也是必然。 现在很多医生，好好的健康之人，孩子，也动不动附子 50 多克，这样怎么不让人心寒。不是害人又是什么呢？真正的名医把阳虚看的很清楚，既然看清楚了，也就不怕了，舌红也有阳虚，苔黄也有阳虚，重要的是你能辩证出阳虚的特点。 某病人睾丸疼痛，牵引少腹，常感寒凉疼痛，脉像沉微细 ，舌淡舌根苔黄腻厚，此乃少阴阳衰，四逆汤用之。但必须有阳虚特征，脉沉微细，舌淡，虽然苔黄厚腻，但不是主证，如果用湿热
3、方，势必没有效果，本方是温热之剂，面色红润，口臭声粗，便燥，小便短赤，脉数有力，千万不可用。现在的医生，已经把阳虚这概念更新了。不辩虚实，都认为老人小孩，阳气决定一切，不辩脉，不辩舌。入笔就是附子，干姜切重，这不能不违背伤寒论原义。 什么是假热真寒，现在的医生都认为阴虚是假，真寒是真，完全把假热真寒的概念搞的一塌糊涂。虽然有时候寒热难辨，但可以从面色来判断，四逆症就是阴寒体质。脸色缺少光彩，多灰暗，苍白，肌肉松，按之无力，嘴唇色暗淡干涸，舌淡胖，多齿痕，皮肤多干燥，晨起多浮肿，目精无神。平时畏寒，四肢常冷，尤其下半身冷为特点，大便常稀。小便清长，口不干渴，喜热饮等特点。 四逆一定要掌握逆的特点
4、，手足厥冷为主要特点。 四逆散也有四肢厥冷，但冷程度不大，而且腹肌紧张和胸胁疼为特点。 白虎汤也有手足冷，但汗出烦渴，脉哄为特点。当归四逆汤，虽发冷，但没有四逆汤严重。所以所谓四逆汤，一定要有冷的概念。 四逆汤回阳救逆，似乎成了去日黄花，在今日用的真的不多，如果还有些人把四逆汤哪来随意使用的，随意把人定为阳虚的，不得不应该反省。随着人们保健意识的加强，本方在急病的领域用的越来越少。所以希望大家好好研究什么才是四逆汤。 下面是一个乱用阳虚的例子。 杨老师：您好！小儿 7 岁半，较胖。平时体质较差，上楼气喘较累，有咽炎、扁桃体炎，经常吭喀清嗓，易感冒发烧，前期感冒时主要采用西医滴注抗菌素、抗病毒药
5、、退烧药、地塞米松等对症治疗。自今年初，改用中医治疗，体质有所好转，感冒次数减少。有过敏性鼻炎史 34 年，每天打喷嚏 1030 个，大部时间晨起打喷嚏 10 个左右，平常打喷嚏时流清涕，喷嚏过后鼻子就畅通。观察舌头前部中间有一竖向裂纹（约有半年），舌质红（两年来一直如此）。 2008 年 7 月在李可门下治疗，方为： 医一方：附子 45g 生白术 45g 干姜 30g 炙甘草 30g 细辛 20g 生麻黄 18 g 蝉蜕 18 g 茯苓 45 g 地龙 20 g 辛夷花 30 g 清半夏 25 g 桂枝 30 g 白芍 30 g 五味子 18 g 生黄芪 60 g 生麦芽 30 g。10 剂
6、未见效果。 医二方：桂枝25g 赤芍 15g 炙甘草 8g 丹皮 15g 穿心莲 5g 苍术 30g 制附子 40g 干姜 20g 党参 15g 荆芥 10g 防风 10g 苍耳子、辛夷花、白芷各 15g 石膏 15g 细辛 6g 白叩 10g 薄荷 10g 羌活 10g 当归 10g。该方加减治疗 20 多天，附子由 40g 增加至 65g，干姜增加至 30g，未及服完出现反应，先是恶心肚子疼，后又头晕眼花、心跳加速。 另有：黑附 15 干姜 10 肉桂 5 肉苁蓉 15 锁阳 15 菟丝子 15 巴戟天 15 熟地 30 生地 20 川芎 15 丹参 30 当归 15 红花 5 黄芩 5
7、玄胡 15 白芍 15 白术 10 车前草 10 甘草 8。 我体内寒湿重，寒在筋骨，腰背肌肉有些地方已僵硬，强直脊柱炎 8 年。四肢冷，阳虚，肾阳也虚，肾阴也虚，脱发严重，从 18-23 岁头顶掉的差不多了，现在头顶细细的一些很少的头发。从去年开始晨勃也基本没了。精力好象还行。 上方自拟我用了一月余，药房煎的药（水开 20 余分种），现大便稀，臭，屁多臭。手还是冰（较前有改善），舌有齿痕，苔白，手心出汗。现准备想用四逆汤强功一下；黑附 40 干姜 35 甘草 30 喝几付，去里之寒。四逆汤的应用心得 四逆汤出自伤寒论，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终，主要功
8、效为回阳救逆。 伤寒论原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效，现将笔者运用此方的临床心得介绍如下，望社会同仁不吝指教。 1 四逆汤运用的三大原则 11 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”，譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。 12 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则 30g，
9、重则 100g，干姜轻则 20g，重则3050g，从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出，但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。 13 随症加减。方以药成，药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方” ，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，呕吐者加半夏、生姜化饮止呕。 2 病案举例 案例 1：张某，男，49 岁，患者患腹泻 3 年，呈反复发作，泻下物为清水，无脓血便，无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作，日达十几次
10、以上，多次拜访名医诊治无效，经西医常规治疗亦无明显效果。于 2006 年 3 月来我处求治，查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄，自觉身倦乏力，脘腹胀闷，食欲不振，舌淡苔白，脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，不能运化水谷精微，反聚水为湿，积谷为滞，致使脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，便处方参苓白术散，无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散，余甚不解，故按六经分析：证属太阴，足太阴属土，土虚水亢，湿从水类，直走肠道，火能暖土，使水有所制。遂处方四逆汤加减，熟附子 50g、干姜 30g、赤石脂 30g、人参 20g、半夏 20g、粳米 20g，服 1 剂其效如神
11、，腹泻次数减至每日 2-3 次，服 2 剂后，腹泻消失，大便调和，后服理中汤5 剂善其后，至今约一年未复发。 方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关，主司二便)，干姜温脾阳，以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾，久泻耗伤气阴，故用人参培补气阴，粳米和胃。 案例 2：李某，女，46 岁，反复性上腹部疼痛 5 年，呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1慢性胃炎；2慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解。2006 年 5 月，患者再次发作，疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后，疼痛缓解，于 6 小时后疼痛再次出现，来我处求治，查
12、：表情痛苦，强迫仰卧位，辗转反侧，冷汗淋漓，恶寒身倦，手足不温，喜温喜按，苔薄白，脉细弱，随即处方四逆汤加芍药(熟附子 50g，干姜 30g，炙甘草 30g，芍药 50g)，用水 1000ml 煎至 500ml，一服疼痛立减，诸证解除，后剂量稍减，连服 5 剂至今未复发。 方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓，手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳，芍药伍炙甘草缓急止痛。 3 讨论 四逆一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。再论附子与阳气 明
13、末清初，瘟疫流行，温病学派应运而生，弥补了伤寒六经辨证的不足，吴有性从募原立法，余师愚从胃腑论治，叶天士立卫气营血，薛生白论湿热最详，吴鞠通自三焦入手，王孟英集诸家大成。从此，在中国医学史上用药方面别开生面。但自温病学说盛行以来，也带来了一定的负面影响，就像众多附庸太平惠民和剂局方者喜用温热一样，寒凉药物的运用特别是江浙一带蔚然成风，视附子如虎狼，妄用寒凉，徒伤真阳。当然也不乏使用附子之大家，如郑钦安、祝味菊、吴佩衡等。现从附子的功用、阳气的生理功能等方面出发，再次强调保养阳气的重要性，重视附子的临床运用。 1 附子的功用 附子首载于神农本草经，谓之：“味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破
14、疒徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿蹩拘挛，脚痛不能步行。 ”后世医家在实践中不断总结，臻至完善。在名医别录中提出附子“大热，有大毒” 。药性赋论其散寒温阳效专力宏，曰：“其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，补三阳之厥逆。 ”本草新编论之更详，对其效用更为推崇，曰：“味辛，气温，大 热，浮也，阳中之阳，有大毒无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之镇静也。去四肢厥逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。 ”同 时也提出了要正确使用附子，明辨寒热阴阳，否则有误杀之叹，曰：“用之当， 则立刻重生；用之不当，则片时可死。畏之不敢用者，因循
15、观望，必有失救之悲；轻之而敢于用，孟浪狂妄，又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳，而慎用之也。 ” 2 附子大毒的认识 从炮制来看，附子的炮制方法多种多样，有姜制、盐制、水煮、童便制、甘草制等等，其中姜制可以减轻其毒性，同时可以增强其辛温之性，但现今药房所备附子多是水煮，所以在处方时可以配生姜。从煎煮来看，附子中的毒性成分主要是乌头碱，煎煮时间越长，其毒性越低，所以煎煮时间宜长，先煎直至无“麻舌感” 为止。从配伍来看，十八反中提到“半蒌贝蔹及攻乌” ，在没有 经验和把握的情况下，不宜大胆试用。从用量和用药时间来看，在没有经验和把握的情况下，用量不宜过大，用药时间不宜过长，以防过量中毒和毒性蓄积。 3
16、 附子大辛大热的认识 附子可谓散寒回阳之第一要药，其性至偏，但只要辨证准确，配伍精当，以偏制偏，临证便可得心应手。其运用在伤寒杂病论中屡见不鲜，如治疗因发汗太过以致漏汗的桂枝加附子汤，治疗阳虚外感的麻黄附子细辛汤，治疗阳气将绝四肢逆冷的四逆汤，治疗寒邪痹阻的附子粳米汤，治疗阳虚便秘的大黄附子汤等等。 4 阳气的生理功能 由于温病学说、历代本草叙述、各种文献记载、附子有大毒等多方面的影响，造成了如今使用附子过于谨慎的格局。为消除对附子的芥蒂，必要强调阳气的重要生理功能。从生长化收藏到人的生死壮老已，无处不体现着阳主阴从。 素问生气通无论云：“ 阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光
17、明，是故阳因而上，卫外者也。 ”又云：“ 凡阴阳之要，阳密乃固。 ” 华佗 中藏经 说：“ 阳者生之本，阴者死之基，阴宜常 损，阳宜常益，顺阳者生，顺阴者灭。 ”李中梓在内经知要曰：“ 天之运行，惟日为本，天无此则昼夜不分，四时失序，晦暝幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何如化？与无天日等矣。 ”张介宾之述更为精辟，在类经大宝论中道：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。 ”并从形气、寒热、水火之辨来阐述，认为“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦惟此阳气”，得出了“ 阳非有余”的结论。金液丹 处方：舶上硫黄
18、5 公斤 炼法：将硫黄用铜锅熔化，以麻布滤净，倾入水中，再熬再倾，如此七次研细，入阳城罐中，盖顶铁丝扎定，外涂以盐泥八分厚阴干，先慢火煅红，次用烈火煅 30 分钟，冷炉后取出，埋土中三日，以去火毒，研细，煮蒸饼为丸，如梧子大，每服 3050 丸，小儿则每服 15 丸，元气虚者宜常服之。 适应症：凡一切虚痨、水肿、泄泻、注下、休息痢、消渴、肺胀、大小便闭、吐衄尿血、霍乱吐泻、目中内障、尸厥、气厥、骨蒸、潮热、传尸、痨瘵、阴症阴毒、心腹疼痛、心下作痞、小肠及两胁急疼、胃寒水谷不化、日久膀胱疝气、臌膈、下元虚冷、遗精、白浊、女人子宫虚寒、久无子嗣、赤白带下、脐腹作痛、经血不调、小儿急慢惊风等疑难大症
19、，服之无不效验。 本丹功能却病延年，一切牛马六畜吐食者，以硫末灌之立愈，且易肥壮。惟服药当忌一切牲畜之血，并有如下用法： 1虚劳症者，用白酒或生姜煎汤下。 2吐血者，用白茅根或藕节煎汤下。 3肺胀者，用苏子煎汤下。 4水肿黄疸者，用车前子或木通煎汤下。 5注下泄泻者，用车前子煎汤下。 6小便闭塞者，用木通煎汤下。 7大便秘结者，用芒硝煎汤下。 8消渴者，用乌梅或石膏煎汤下。 9霍乱者，用藿香煎汤下。 10吐泻者，用生姜煎汤下。 11尸厥者，用生姜煎汤下。 12气厥者，用苏子煎汤下。 13一切阴症者，用附子煎汤下。 14阴毒者，用黄芪或附子煎汤下。 15目中内障者，用木贼、菊花煎汤下。 16心下
20、痞满者，用元胡索或白汤下。 17心胃疼痛者，用元胡索或枳实、桔梗煎汤下。 18两胁牵痛者，用青皮煎汤下。 19脐腹疼痛者，用麦芽煎汤下。 20肚腹疞痛者，用白芍、甘草煎汤下。 21小腹胀痛者，用小茴香煎汤下。 22妇女子宫寒冷者，用生姜煎汤下。 23赤带者，用地榆煎汤下。 24白淫、白带者，用樗白皮或炒白果煎汤下。 25小儿慢惊者，用北芪、人参煎汤下。 26女人心气痛者，用木通、木香煎汤下。 27小肠疝气者，用小茴、橘核煎汤下。 28骨蒸潮热者，用地骨皮、丹皮或川连煎汤下。 29中满者，用陈皮或木香煎汤下。 30一切疑难杂症者，用生姜煎汤下。 31尿血者，用栀子、木通或竹叶、灯芯煎汤下。 32
21、胃疼水谷不化者，用干姜、麦芽煎汤下。 33休息痢白者，用椿树皮、木棉花煎汤下。 按：此方是王氏博济方中的一个有名方剂，原书制法说明文字则较此为繁。此丹对上述各症灵活运用，确有显著疗效，也为笔者的习用方。 金液丹如用之得当，则确为救危良药，如用之不当，亦可得相反结果。如苏颂本草图经说：“只知为效虽捷，而危害亦速。 ”宗爽本草衍义说：“但知用之 为福，不知为祸。 ”后世有人见到这种说法，遂畏不敢服。胡钰说：“余尝见二人皆荒耽于色，至五十外皆患虚损，服参附渺若不知，有劝服硫黄者，二人服之皆效，一人服后不能节欲，阅五、六年竟以气脱殒。一人能止欲，至八十余始卒，此余所亲见者。夫药以治病，必得是药而后愈。
22、 ”许叔微说：“形有寒邪 虽婴孩亦可服金液丹，脏有热毒虽赢老亦可服大黄，但中病则已，久服或致偏胜之患，凡药皆如是，不仅金液丹为然如元气未虚，阴气先耗者此药则又非所宜。 ”文献中记载服硫黄而 获益者，已屡见不鲜。如夷坚志载：“唐与正知医，遇人有奇疾者多以意治之，从舅吴巡检病不得前溲，卧则微通，立则涓滴不下，医人遍用通小便药均无验，询知平时常服黑锡丹，且系自己结砂。铅未死而硫已飞去，铅砂积聚膀胱，卧则偏重故犹可溲，立则正塞水道故不通，乃予金液丹三百粒分十次服。煎瞿麦汤下，服后所积之铅得硫黄皆化成灰自水道下，犹累累如细砂，病遂愈。 ” 类编载：“ 仁和一吏早衰，病瘠齿脱，从卖药道人得一方，以生硫黄为
23、末，入猪肠中煮烂，入蒸饼为丸，如梧子大随意服之，两月后饮食正常，步履轻捷，年逾九十毫无老态。执役如故，后因从邑宰入村，醉食牛血遂洞下数十次，所泄如金水，顿觉尫悴，少日而死，因猪肠脂能制硫黄，惟忌诸血，故致于死。 ” 本草通元载：“壬子秋余 应试花雍，有孝廉张抱赤者久荒于色，腹满如斗，以参汤吞金柜丸小便差利，满亦差减，但阅旬日而满如故。肢体厥逆，再服之却毫无效验，举家怆惶以为不起，余遂以金液丹予服，服至百粒小便遂行，满消食进，更以补中、八味并用，遂获痊愈。硫黄非治满之药，以元阳将绝，参附无功，借其纯阳之精，令消阴寒之滞，故病遂瓦解。 ”水能浮舟，亦能覆舟；兵本卫民，亦能挠民。是在驾驭人之是否能善于驾驭耳，金液丹只硫黄一味，但经过九次高温煅炼后，其性质已不同于生硫黄矣，如能善于运用，确有独到之处。本文转载自 http:/
