1、中华心脏与心律电子杂志 2016 年 11 月第 4 卷第 4 期 Chin J Heart Heart Rhythm ( Electronic Edition) ， November 2016， Vol4， No4 235综述 冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗器械的研究进展吴龙梅 李俊峡 田新利 崔振双 石宇杰 韩运峰研究显示冠状动脉造影有 30% 以上提示为慢性闭塞病变 ( chronic total occlusions， CTO) ， 而接受经 皮 冠 状 动 脉 介 入 ( percutaneous coronaryintervention， PCI) 治疗者不足 8%， 占全部 PCI
2、 治疗病例的 10% 20%。CTO 病变患者的死亡率增加 ，循证医学证据表明 ， 再血管化治疗可以改善左心室功能 ， 减轻心室电重构 ， 从而改善 CTO 患者的预后 1-4。但是 CTO 病变的手术成功率较非闭塞性冠状动脉病低 5-6， 国内循征医学数据显示 ， 介入治疗CTO 病变成功率为 62% 85% ( 平均为 751%) ，而近几年 CTO 病变介入治疗的成功率可达到92% 7， 这主要受益于介入治疗器械的不断完善及手术技术的不断提高 。基于此 ， 本文对冠状动脉介入治疗器械研究进展作一综述 。一 、导引钢丝CTO 病变时间长 、病变硬 ， 介入治疗不成功95%是导引钢丝不能通过
3、病变 ， 因此导引钢丝在CTO 病变的处理上有重要的作用 。近几年随着新导引钢丝的出现 ， CTO 病变的成功率有了明显的提高 ，不同的导引钢丝性能有一定差异 ， 不同的手术方式选择的导引钢丝也不同 8-9。1 Fielder 系列 : Fielder 系列是 Asahi 公司生产的 ， 主要有 Fielder、Fielder-FC、Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列 ， 其头端直径 、硬度 、不透光及亲水涂层区域均不同 ( 见表 1) 。其中 Fielder 和Fielder FC 导引钢丝在保持其扭力传递的同时 ， 更加容易地顺滑地通过病变 ， 与
4、 Fielder 头端硬度 1 g 相比 ， Fielder FC 的头端硬度仅 08 g， 且其头端更加灵活 、支撑力更好 、扭力传递更佳 ， 因此 Fielder FC 有取代 Fielder 的趋势 。Fielder-XT 是针对 CTO 病变中微通道存在的特性 ， 其头端直径为 0 009 in， 硬度为 08 g， 附 16 cm 长度的不透光及亲水涂层区域 。对于存在微通道的 CTO 病变 ， Fielder-XT 目前已成为首选工作导引钢丝 。但 Fielder-XT 存在操控性不足 、头端易变形及容易进入内膜下等缺陷与 Fielder-DOI: 103877/cma j iss
5、n2095-6568201604012基金项目 : 全军十二五重点课题 ( BBJ141001)作者单位 : 100700 北京 ， 陆军总医院心血管内科通讯作者 : 李俊峡 ， Email: 18600090805163 comXT 不同 ， Fielder-XTR 及 Fielder-XTA 的头端采用了Sion 导引钢丝的双缠绕设计 ， 其扭矩传送力和导引钢丝头端跳跃现象得到了明显的改善 。同时其直径为 0010 in 而略粗于 Fielder-XT， 而其头端硬度更软为 06 g， 因此 Fielder-XTR 保证了通过侧支血管的能力并提供更好的安全性能 ， 因此其已取代 Field
6、er-X， 成为 CTO 病变正向及逆向介入治疗时的首选工作导引钢丝 。Fielder-XTA 相对于 Fielder-XTR 增加了头端的硬度 ， 提高了在 CTO 病变中的通过能力 。2 Gaia 系列 : 2014 年 Asahi 公司推出了针对CTO 病变的专用导引钢丝 -Gaia 系列 ， 见表 2。Gaia导引钢丝的一大特性就是导引钢丝有良好的视觉反馈性能 ， 可在 X 线透视下知晓其头端是否行走在所需要的方向 。如果头端变形意味着其进入了血管内膜下组织 ， 应当稍稍后撤导引钢丝 ， 适当旋转 ， 改变方向 ， 然后接着向前推送 。Gaia 导引钢丝改变了根据触觉反馈进行判断导引钢
7、丝是否进入内膜下组织的习惯 ， 可使术者直接根据其在透视下头端的形态及走向 ， 判断导引钢丝是否进入了真腔 ， 从而更及时地调整导引钢丝走向 ， 提高了手术成功率 。同时该导引钢丝有较长的亲水涂层 ， 有利于联合微导管应用 。3 Sion 系列 : Sion 系列整体操控性能较好性能比较 : 见表 3， Sion Blue 导引钢丝头端螺旋结构长度较 Sion 导引钢丝短 ， 因此其支撑能力要优于 Sion 导引钢丝 。一般在需要导引钢丝具有更好的亲水性能时多选择 Sion 导引钢丝 ， 而考虑安全性和支撑力时更多选择 Sion Blue 导引钢丝 。在逆向 PCI 选择通道时通常首选 Sio
8、n 导引钢丝 ， 可以比较滑顺地通过侧支血管 。Sion Black 导引钢丝融合了 Fielder-FC和 Sion 导引钢丝的优点 ， 当 Sion 导引钢丝不能通过的极度弯曲侧支血管时 ， 可换用 Sion Black 导引钢丝进行尝试 ， 后者具有更高的成功率 。4 RG3 导引钢丝 : RG3 长度 330 cm， 不透光区域长度为 3 cm， 导引钢丝全程直径 0010 in ， 头端硬度 3 g， 主要用于逆向 PCI 时建立导引钢丝轨道 ， 通常在逆向微导管到达正向指引导管后用于交换原逆向导引钢丝 ， 以进行逆向导引钢丝体外化 ， 因 RG3导引钢丝直径较细 ， 可以改善推送性
9、能 。236 中华心脏与心律电子杂志 2016 年 11 月 第 4 卷第 4 期 Chin J Heart Heart Rhythm ( Electronic Edition) ， November 2016， Vol4， No1表 1 Fielder 系列导引钢丝性能比较名 称 头端直径 ( in)头端硬度( g)不透光长度( cm)亲水涂层长度( cm)螺旋结构长度( cm)双螺旋结构 长度 ( cm)Fielder 0014 10 3 22 12 否 180Fielder-FC 0014 08 3 20 11 否 180Fielder-XT 0009 08 16 16 16 否 190
10、Fielder-XTR 0010 06 16 17 16 是 190Fielder-XTA 0010 10 16 17 16 是 190表 2 Gaia 系列导引钢丝性能比较名 称 头端直径 ( in)头端硬度( g)不透光长度( cm)亲水涂层长度( cm)螺旋结构长度( cm)双螺旋结构 长度 ( cm)Gaia 1 0010 17 15 40 15 是 190Gaia 2 0011 35 15 40 15 是 190Gaia 3 0012 45 15 40 15 是 190表 3 Sion 系列导引钢丝性能比较名 称 头端直径 ( in)头端硬度( g)不透光长度( cm)亲水涂层长度(
11、 cm)螺旋结构长度( cm)双螺旋结构 长度 ( cm)Sion 0014 07 3 280 28 是 180Sion Blue 0014 05 3 185 20 是 180Sion Black 0014 08 3 400 12 是 1905 Ultimate Bro 3: 是 在 Miracle 3 导引钢丝基础上进行改良的钢丝 ， 其前端 ( 顶端除外 ) 40 cm 有亲水涂层 ， 因此与 Miracle 3 相比 ， Ultimate Bro 3 可以使摩擦力下降近 60%， 可以与微导管很好的配合使用而不影响术者的触觉反馈 。同时其头端也有改进 ，可以对头端塑形接近 1 mm， 因
12、此可用其进行 CTO 病变的正向及逆向介入治疗 。6 导引钢丝的选择与塑形技巧 : 导引钢丝的选择与术者的习惯有关 ， 一般来讲 ， 锥形闭塞因进入点容易判断且纤维帽并不坚硬可以在微导管支持下选择软 、超滑导引钢丝 “滑 ”过病变 ， 如 Fielder 系列的Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列 ， 也可以选择 Fielder 系列的 Fielder、Fielder-FC 及 Pilot 50、Whisper LS 等 。如软导引钢丝不能通过 ， 可以换用硬导引钢丝 “钻 ”过病变 ， 如 Miracle、Cross-IT、Pilot150、Gaia
13、1-3。对于闭塞段近端为钝头残端纤维帽特别坚硬的病变因病变进入点不明则要选择特别硬的导引钢丝 “穿 ”过病变 ， 如 Conquest 系列 、Progress系列等 。对于长 CTO 病变 ， 如果能够顺利突破近端纤维帽 ， 则可以在微导管的帮助下更换成锥形的软导引钢丝则不易发生夹层而可能更加安全 ， 如遇到阻力则可以换成 Miracle 系列或 Gaia 系列导引钢丝 。而目前对于 CTO 病变也可以首选 Gaia First 导引钢丝 ， 如不能成功可换为 Gaia Second， 如还不能成功则考虑逆向策略 。导引钢丝的塑形同样特别重要 ， 与常规塑形的目的是为了导引钢丝进入目标血管不
14、同 ， CTO 病变的导引钢丝塑形主为了在闭塞的血管中寻找血管真腔 ， 因此导引钢丝的塑形一要头端短的 “折 ”弯 ( 长度 1 mm、角度 40 60) ， 二要随后的根据近 端血管形态特征的 “圆 ”弯 。其原因是 “折 ”弯有力量 、不易变形 ， 从而易进入真腔 。二 、微导管微导管是处理 CTO 病变必备器具 ， 其主要作用 ， 一是为 CTO 病变提供了强大的支持 ; 二是方便导引钢丝塑形和交换 ; 三是确保近端已取得的成果等 。1 Finecross 和 Corsair 微导管 : 微导管是 CTO病变介入治疗常用器械 ， 目前临床上常用的微导管包括 Finecross 和 Cor
15、sair 两种 ( 表 4) ， Corsair 微 导管外径较大 ， 提供的支撑力和稳定性要优于 Finecross微导管 ， 在逆向治疗时可提供更稳定的支撑 ， 同时其与导引钢丝有良好良好地贴合 ， 头端无金属结构而柔软和灵活 ， 对于细小 、扭曲的心外膜侧支血管 ，Corsair 微导管具有更好的通过性 ， 其杆部呈辫状 ， 不需要较大的推送力即可通过顺时针和逆时针方向旋中华心脏与心律电子杂志 2016 年 11 月第 4 卷第 4 期 Chin J Heart Heart Rhythm ( Electronic Edition) ， November 2016， Vol4， No4 2
16、37表 4 Finecross 及 Corsair 微导管的性能参数名称 头端外径 /内径 ( mm) 体部外径 /内径 ( mm) 亲水涂层长度 ( cm) 导管长度 ( cm) 在 6F 导管中可否兼容其他器材Finecross 060/045 087/055 除末端 60 cm 之外 130/150 是Corsair 042/038 042 093 头端 60 cm 135/150 否转将其通过闭塞病变或侧支血管 ， 需要注意的是在操作时不要一个方向过度旋转 ， 并有助于减少导管相关的小血管穿孔并发症 。但若要在同一指引导管内同时应用增加其他器械如球囊等 ， 则必须使用 7 F或以上内径
17、的指引导管 。另外 ， 在正向 PCI 治疗中 ，Finecross 微导管的应用更为方便 ， 定位更清楚 ， 在6 F指引导管内使用 Finecross 微导管时可以兼容其他介入治疗器械 。而 Corsair 微导管的优越性并不比 Finecross 好 ， 因此 Finecross 微导管更多地被用于正向 PCI 治疗 ， 而 Corsair 微导管则是逆向 PCI 治疗的首选 10。2 双腔微导管 : 双腔微导管 Crusade 采用 OTW( over the wire， OTW) 头端设计 ， 可同时通过两根导引钢丝 ， 最初主要应用于分叉病变 ， 也广泛应用于闭塞残端在分支血管开口
18、部位的 CTO 病变 ， 可更方便地操控导引钢丝 ; 也可用于冠状动脉内保留导引钢丝的情况下进行经导管药物注射 。新近推出的Kaneka Dual Lumen Catheter( KDL) 双腔微导管 ， 为CTO 手术中平行钢丝的应用提供了更大的空间 。KDL 导管头端直径 0 43 mm， 内径 0 41 mm， 通过OTW 系统为导引钢丝提供入路 。3 Guideliner 导管 : 是一种能与 6 F 指引导管兼容的快速交换导管 ， 长度为 20 cm， 表面有涂层减少了摩擦 ， 与 “子母导管 ”比较操作更为简单 、深入冠状动脉更多 ， 改善了通过复杂 、迂曲病变的能力 ， 从而提供
19、额外支撑力 ， 改善同轴性 ， 多用于 CTO 病变及钢丝通过而球囊或支架不能通过时提供更强的支撑力 。三 、CrossBossTM穿透导管及 StingrayTM系统专为 CTO 病变设计 ， 能迅速使导引钢丝通过病变 ， 或从假腔重新进入真腔 ， 并发症发生率低 ， 成为治疗 CTO 病变新的器具 。CrossBossTM穿透导管是一种 6 F 外径 OTW 型导管 ， 头端为 1 0 mm 的圆形无创设计 ， 导管内部可兼容 0014 in 导引钢丝 ， 外径与6 F 指引导管兼容 ， 尾部的 “Fast-Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转 ， 可以把血管的三层结构进行钝性分离
20、11， 且血管穿孔风险低 。当穿透导管的头端越过闭塞病变段以后 ， 可采用 StingrayTM球囊及StingrayTM专用钢丝 。StingrayTM球囊为 1 mm 扁平球囊 ， 扁平球囊的两翼在低压力充盈时可以环抱血管 。头端有 3 个端口 ， 远端端口用于推进球囊到位 ， 其他两个端口是一个方向完全相反的导引钢丝出口 ， 当导引钢丝进入血管假腔后 ， 植入 StingrayTM球囊 ， 当球囊膨胀时 ， 由于自适应使得一个端口朝向外膜 ， 而另一个必面向真腔 ， 术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位 ; 然后送入 StingrayTM导引钢丝 ， 其是较硬质成角导引钢丝 ， 尾端
21、有一个长度为 0 18 mm 直径 0009 mm 的细针 ， 可以通过该探针使导引钢丝重新进入真腔 。研究显示成功率高 、并发症低 12。四 、总结随着科技的发展 ， 介入器械也在不断进步 ， 术者应熟悉各类导引钢丝及器材的特点 ， 只有术者对这些 “器具 ”特性及操作方法熟练掌握 ， 根据病变的解剖特点选用不同 “器具 ”， 才能提高 CTO 病变介入治疗的成功率 。参 考 文 献 1 Jones DA， Weerackody R， Rathod K， et al Successfulrecanalization of chronic total occlusions is associa
22、ted withimproved long-term survival J JACC Cardiovasc Interv， 2012， 5( 4) : 380-388 2 Khan MF， Wendel CS， Thai HM et al Effects of percutaneousrevascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes:a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneousintervention for chronic to
23、tal occlusions J Catheter CardiovascInterv， 2013， 2( 1) : 95-107 3 Dominique J， Jonathan A Effectiveness of recanalization ofchronic total occlusions : a systematic review and meta-analysis J Am Heart J， 2010， 160( 1) : 179-187 4 Stone GW， Kandzari DE， Mehran R， et al Percutaneousrecanalization of c
24、hronically occluded coronary arteries: aconsensus document: part I J Circulation， 2005， 112( 16) :2346 -2372 5 Clenn NL， Eric RB， James CB， et al 2011 ACCF/AHA/SCAIGuide-line for percutaneous coronary intervention J J Am CollCardiol， 2011， 58( 1) : e44 -e122 6 Prasad A， Rihal CS， Lennon RJ， et al Tr
25、ends in outcomes afterpercutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a25-year experience from the Mayo Clinic J J Am Coll Cardiol，2007， 49( 15) : 1611-1618 7 Brilakis ES， Karmpalliotis D， Werner GS， et al Developments incoronary chronic total occlusion percutaneous coronaryinterven
26、tions: 2014 state-of-the-art update J J InvasiveCardiol， 2014， 26( 6) : 261-266 8 Das D Guidewire crossing techniques in coronary chronic total238 中华心脏与心律电子杂志 2016 年 11 月 第 4 卷第 4 期 Chin J Heart Heart Rhythm ( Electronic Edition) ， November 2016， Vol4， No1occlusion intervention: A to Z J Indian Hear
27、t J， 2016， 68( 3) :410-421 9 Mishra S Language of CTO interventions-Focus on hardware J Indian Heart Journal， 2016， 68( 4) : 450-463 10 Joseph J， Thompson VS， Radhakrishnan S Corsair microcatheterfor retrograde coronary chronic total occlusion recanalization: earlyexperience outside the realm of ded
28、icated recanalization specialists J Indian Heart J， 2012， 64( 7) : 388-393 11 Werner GS， Schofer J， Sievert H， et al Multicentre experiencewith the Bridge Point devices to facilitate recanalisation of chronictotal coronary occlusions through controlled subintimal re-entry J Euro Interv， 2011， 7( 2)
29、: 192-200 12 Whitlow P， Burke N， Lombardi W， et al Use of a novel crossingand re-entry system in coronary chronic total occlusions that havefailed standard crossing techniques: results of the PAST-CTOs( facilitated antegrade steering technique in chronie totalocclusions) trials J JACC Cardiovasc Interv， 2012， 5( 4) : 393-401吴 龙梅 ， 李俊峡 ， 田新利 ， 等 冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗器械的研究进展 J/CD 中华心脏与心律电子杂志 ， 2016，4( 4) : 235-238
