1、急性中毒的诊断思路和治疗原则 上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆一鸣 提纲 急性中毒流行病学研究 急性中毒诊断和毒物毒理学 急性中毒的治疗原则 病历讨论 急性中毒流行病学研究 地球上 2500万种化学品中 67万种与人们日常生活相关；每年各国开发 2万多种新化学产品 1千多种流通于市场； 中毒是西方国家 30岁以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部占因中毒而电话咨询人数的 0.4%； 中国 仅职业病中毒患者已达 370万 ， 且正以每年 100万人次的速度递增 ， 在 农村有机磷中毒每年几十万人次； 全国城市医院急诊病人中 5% (1.2-5.6%） 为中毒病人 ，城市人口中毒比例 31.
2、92/10万人 ， 农村 63.69/10万人 。中毒致死占总死亡的 10.7%。 EPIDEMIOLOGY 在美国每年大约 4百万人发生急性中毒 。 其中 50% 发生在儿童 ， 大部分是意外 ， 也有少部分滥用造成 。 成人急性中毒占了因急性中毒住院病人的 80-90% 。其中有意外事故 ， 有滥用 ， 也有自杀的原因 。 在中国毒物种类以药物 、 乙醇 、 一氧化碳 、 食物 、农药 、 鼠药为主 ， 占总数的 90.8%。 美国药物毒品滥用的流行病现状 2004年流行病调查研究估计 1900万美国人滥用毒品和药物 ,占美国人口的 7.9%。 其中大麻是最广泛使用的毒品。 每年近 2百万
3、美国人吞食可卡因， 3500万人曾尝试过。 氨菲他敏类（如揺头丸）被约 10%的美国人使用或尝试过。 海洛因毒品正在大量卷土重来。 急性中毒病人的治疗原则 1. 院前评估和现场评估 2. 初步处理 生命支持 ABCs 毒物识别和鉴别 毒物排除 拮抗剂治疗 急性中毒的诊断 急性中毒病史 临床症状 急诊辅助检查 毒物毒理分析 试验性诊断和治疗 急性中毒类型 急性中毒病史询问在了解： 中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中 毒类型 自杀性中毒 家庭事故性中毒 职业性中毒 毒品中毒 治疗性中毒 犯罪性中毒 中毒病人的诊断 病史了解 经常不可靠 需要从别人处了解 什么中毒？ 多少？ 怎么中毒？ 什么
4、时候？ 为什么？ 其它？其它 ? 其它？ 中毒综合症 TOXIDROME 一组中毒的症状和体征提示一个特定毒物或药物的过量服用或中毒。 胆碱能综合症 CHOLINERGIC SYNDROME “DUMB BELS” 腹泻 Diarrhea 排尿障碍 Urination 瞳孔缩小 Miosis 心动过缓 /支气管痉挛 Bradycardia/bronchospasm 呕吐 Emesis 流泪 Lacrimation 流口水 Salivation 中毒临床症状（ 1） 中枢神经和植物神经系统 ： 胆碱能综和症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、 戒断症状等 呼吸系统 ： 呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺
5、 炎 循环系统 ： 容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害 消化系统 ： 腹泻如 蕈类、秋水仙硷、溶剂、重金属，腐蚀剂 肝脏损害 ： 扑热息痛，某些 蕈类，铁，铜，磷， 百草枯，氯化烃 中毒临床症状（ 2） 肝脏损害 ： 扑热息痛，某些 蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃 肾脏损害 ： 汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯，某些抗生素 体温调节紊乱 ：抗精神病药，水扬酸，抗胆碱能药，氨硷，毒品，酚 皮肤粘膜损害 ：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物 简单中毒体症 ：皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等 中毒性昏迷的诊断（ 1） 发现地点 ： 家中：煤气 （ CO） ， 停车库 （ CO） 工作地点：有
6、毒气体 前病史 ： 精神病 、 自杀病史； 麻醉师：箭毒 、 阿片类药物 、 止痛药； 药剂师 、 化学师：氰化物 发现时情况 ：空的针筒：海洛因 ， 胰岛素 ， 箭毒；空药瓶或处方 病人表现 ： 烦躁：一氧化炭 ， 酒精和醇类 ， 抗组胺药 ， 吩噻嗪 ， 三 环类抗抑郁药物 安静：巴比妥 ， 安定类药物 ， 氨甲酸盐 ， 深度酒精中毒 瞳孔变化 : 放大：三环类抗抑郁药物 ， 阿托品 ， 痛痉宁 （ 酰胺咪嗪 ） ， 三氯乙烯 ， 氯醛 ， 安他乐 （ 羟嗪 ） ， 可卡因 ， 抗巴金森病药 缩小：阿片类 ， 吩噻嗪 ， 抗胆碱脂酶药 ， 中毒性昏迷的诊断（ 2） 肌力与腱反射 锥体样反应
7、：低血糖，三环类抗抑郁药物，神经安定药，吩 噻嗪，氨甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化炭 肌力反射减弱：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁， 严重 CO中毒 气味 特殊异味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药 呼吸 骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氰化物（火灾），硫化氢 宽深无紫绀：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水扬酸，一氧化炭 氧疗下仍紫绀 尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血 尿色无变化：硫血红蛋白血症 疑中毒昏迷病人的初步处理 （鸡尾酒疗法） 高渗糖水（ 50%） 1 amp D50W 氧气 High flow oxygen 纳络酮 1-2 mg IV 维生素 B1 100 mg IV
8、疑是中毒的各种气味 大蒜味 苦杏仁味 鞋油味 臭鸡蛋味 樟脑丸味 油漆味 基本生命体征 呼吸减弱 过度通气 心动过缓 心动过速 低血压 血压升高 低体温 体温升高 急诊常规实验室检查 很多毒物并没有特殊实验室检查可鉴别，但常规化验也可帮助。 血常规 尿常规 血 /尿药检 血电解质 尿素氮 /肌酐 血糖 血气分析 血渗透压 急性中毒诊断辅助检查（ 1） 一、生化检查 血糖 ：胰岛素，口服降糖药，酒和阿司匹林（儿童），高血糖如氨茶硷，三氯乙稀，氨非他命，水扬酸 血钾 ：洋地黄，氯喹，钡，氨茶硷，可卡因，秋水仙碱， 血氯 ：溴中毒致假性高血氯 血钙 ：维生素 A、 D，钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙
9、二酸） 血渗透压 ：酒精，甲醇，乙二醇，丙酮 酸硷平衡 ：高乳酸血症，氰化物，双缩瓜，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水扬酸 出血与凝血 ：抗维生素 K，某些蛇毒， 磷酸肌酶 ：神经安定剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒 甲基血红蛋白 ：硝酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯 胆碱酯酶： 有机磷农药 急性中毒诊断辅助检查（ 2） 二、 心电图 ： I类抗心律失常药，三环类抗抑郁 药， 阻滞剂，氯喹，洋地黄，钙离子拮抗剂 三、 放射检查 ：金属（吞服），氯离子溶剂，氯化钾片，高锰酸钾片， 四、 脑电图 ： 某些抗精神病药 五、消化内窥镜 ： 腐蚀剂（诊断和治疗） 便携式毒物检测仪 便携式气体检测仪 毒物测定
10、箱 快速综合毒性检测仪 便携式酒精测试仪 便携式酒醇（甲醇、乙醇）速测箱 常见食物中毒快速检测箱 毒物毒理分析（ 1） 意义： 确定诊断 拮抗剂治疗 评估病重程度和预后 法医学要求 科学研究 毒物毒理分析（ 2） 怎么做 ？ 急诊能检测哪些毒物 ？ 用什么标本 ？ 定量或定性 ？ 多长时间出结果 ？ 对治疗有否价值？ 毒物毒理分析（ 3） 影响毒物毒理分析的因素 ： 中毒机制与类型 中毒方式：急性 ， 过量 ， 慢性 +过量 病人年龄及状况 联合用药情况 中毒时间和检测与中毒时间间隔 毒物动力学：毒物，活性和无活性代谢产物 毒物毒理分析（ 4） 临床上： （ 1） 应根据中毒发病情况和临床症状 ， 有目的 、 有选择地进行 （ 2） 在急诊治疗如使用拮抗挤 、 藕和挤 、重复活性碳和透析需要时 ， 包括扑热息痛 、 洋地黄 、 鋰盐 、 氨茶硷 、 水扬酸 、 苯巴比妥 、 喹宁 、 卡马西平 、 甲醇 、 乙二醇 、 铁盐和重金属中毒等 （ 3）建议对每个中毒病人都保留血标本以备需要时做毒物毒理分析 毒（药）物鉴别要点 病人或家属 放毒（药）物的容器 药丸 放射片子 毒理写检测 代谢产物检查 密切观察病人病情变化 急性中毒的治疗 （ 1） 1.对症治疗 2.排除毒物 3. 解毒剂应用 急诊抢救室创伤抢救单元 （ 标准化工作站 ）
