1、1设置医疗机构可行性报告申办单位 （章）申办人(负责人 ) （章）居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年 月 日2二、医疗机构负责人情况姓名 性别 出生年月专业 技术职称学历 学位毕业院校 毕业时间医师资格级别 类别医师资格证书编码户口所在地 身份证号居住地址提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证） ；3三、拟设医疗机构简况名称： 电话：地址： 邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务
2、方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数： 牙椅数：占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元； 固定资产： 万元；流动资金： 万元科室设置：备注：说明：1、 “所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；2、 “服务方式”在中划； 3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填4写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.
3、内科专业 06.妇女保健科 50.02 外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04 儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07 耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08 口腔科专业13.皮肤科 50.09 肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10 骨伤科专业15.精神科 50.11 肛肠科专业16.传染科 50.12 老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14 推拿科专业19.肿瘤科 50.15 康复医学专业20.急诊医学科 50.16 急诊科专业21.康复医学科 50.17
4、 预防保健科专业22.运动医学科 50.18 其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数：主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生执业医师 执业助理医师医师资格 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂 人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 .主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 放射人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程人员研究员 副
5、研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士其它人员6六、聘用人员名单姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别7七、聘用人员情况表提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；姓名 性别 年龄从事专业 技术职称学历 学位毕业院校 毕业时间医师资格级别 证书编码户 口 所 在 地 身份证号现在住址 电 话简历：85、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等） 。（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）
6、八、仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT （13）碎石机（5）钴-60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析仪（10 万元以上）（7）500 mA X 光机 （16）血液透析机（8）800 mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒设备大型仪器设备（9）1000 mA 以上 X光机9普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：所在地为大祥区滑石新
7、村。该区常住人口约 10 万余人，外来人口约 3-4 万人。该地是单位居民家属区，人口老龄化严重，常见病以传统风湿病，呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压. 糖尿病. 心脑血管疾病. 癌症等发病率有逐年升高趋势。2000 米外有三甲综合医院一家，个体诊所及社区医院目前没有，资格医生匮乏，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。10说明：门诊部以下规模只填选址依据十、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：拟设医疗机构的水. 电. 消防设施情况及医疗废物，废水处理措施：拟设诊所内水管. 水池. 下水道. 线路. 电器. 消防设施均请专业人员布置，安排与施工，以杜绝水.
8、电. 消防隐患。诊所产生的污水，传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并毁形。且由邵阳市医疗废物集中处置中心集中处理。 11十一、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额12主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本） 。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十二、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：13十三、卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年 月 日14主管领导意见签字：年 月 日局领导意见签字：年 月 日
