1、癫痫的药物治疗,华山医院 神经内科 王玥,癫痫治疗,药物治疗（主要）,外科治疗： 手术、神经调控,生酮饮食 Ketogenic Diet,康复治疗,癫痫的治疗方法,癫痫的药物治疗,在新诊断的癫痫患者中，抗癫痫药物能使约70%的患者发作控制 理想的抗癫痫药物治疗应是有效、 安全、方便、经济,1,抗癫痫药物介绍,2,癫痫的药物治疗原则,3,特殊人群选药注意事项,目前临床使用的AEDs,抗癫痫药的作用机制,目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解有些AEDs是单一作用机制，有些AEDs可 能是多重作用机制了解AEDs的作用机制是恰当的选择药物、了 解药物之间相互作用的基础,传统抗癫痫药的作用机制,理想
2、抗癫痫药的药代动力学特征,生物利用度完全且稳定半衰期较长一级（线性）药代动力学特征蛋白结合率低无肝酶诱导作用无活性代谢产物,传统抗癫痫药的药代动力学特征,新型抗癫痫药的药代动力学特征,癫痫的药物治疗原则,1、诊断明确后尽早开始治疗 2、根据发作类型和综合征选药 3、首选单药治疗 4、合理的联合用药治疗 5、剂量个体化 6、规律用药 7、定期随访 8、疗程要足，撤药要慢,1.开始用抗癫痫药的指征,抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用与患者及家属讨论后起始治疗一般第二次无诱因发作之后开始用药发作间隔期1年以上，可以暂时推迟药物治疗,首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于：,发作复发的可能性
3、继续发作的后果 发作类型和综合征诊断 药物治疗的风险和益处,首次发作后开始治疗的指征,以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后，在首次发作后开始： 患者有脑功能缺陷 脑电图提示明确的痫样放电 患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风险 头颅影像学显示脑结构损害,2. 根据发作类型和综合征选药,根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的基本原则 同时还需考虑共患病、共用药、患者的年龄以及患者或监护人的意愿等进行个体化 医生的个人经验,根据发作类型的选药原则,根据癫痫综合征的选药原则,3.首选单药治疗,合理应用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达70%左右 单药治疗具有以下优点： 容易判断药物疗效和不良反
4、应 无药物之间的相互作用 不良反应相对少 方案简单，依从性好 经济负担轻,癫痫不同方案药物治疗的疗效 （无发作率）,首选单药治疗 无发作47%,次选单药治疗 无发作率13%,三选单药治疗 无发作率1%,合并用药 无发作率3%,尝试所有用 药方案未达到无发作36%36%,4.合理的联合用药治疗,联合用药的指征： 已经换用过两种抗癫痫药 剂量与血药浓度均达到较高水平后仍然不能控制发作建议：联合治疗的药物以23种为宜,联合治疗选药建议,选择不同作用机制的药物 避免有相同不良反应和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议 转换为患者最能耐受的治疗,5. 药物剂量个体化,每个患者药物代
5、谢速率不同，病情严重程度不同, 所需要的有效血浓度也有差别 任何药物均应从小剂量开始，缓慢增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量，不要频繁换药,6.规律服药,按照所服药物半衰期和临床发作规律，合理分配给药次数、剂量和给药间隔,7. 定期随访,观察初服药物的不良反应, 如出现严重不耐受, 应终止原治疗方案, 更换其他药物 观察疗效, 根据发作控制情况调整药物剂量监测血药浓度，儿童需要根据体重的增长和血药浓度的变化调整剂量 监测长期用药的不良反应, 根据所服药物的特点, 定期检查肝功、血常规等,抗癫痫药物不良反应,所有的抗癫痫药物都可能产生不良反应，其严 重程度在不同个体有很大差异 最常见的不良反应
6、主要包括： 对中枢神经系统的影响（镇静、嗜睡、头晕、共济障碍、认知及记忆损害等） 对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变等） 特异体质反应,抗癫痫药物不良反应分类,特异体质的不良反应：与剂量无关，不能预测主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害 长期的不良反应：与累积剂量有关，如卡马西平引起的低钠血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱发等 远期效应：即致畸性 剂量相关的不良反应：如对中枢神经系统的影响（如卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等）,癫痫的药物治疗,发作控制 不良反应,8. 疗程要足, 撤药要慢,大部分患者在药物治疗的情况下， 25年完全无发作，可以考虑停药 但是否减
7、停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类） 脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值,减药停药注意事项,在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性 应充分考虑癫痫的病因和综合征的诊断 撤药过程应缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上 联合治疗的患者，每次只能减停一种药物，如仍无发作，再减停第二种药物 如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复至最接近发作时的剂量观察,特殊人群选择抗癫痫药物注意事项,儿童患者 生长发育阶段 体重变化 年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程 遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性 癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗,女性患者 涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况 注意抗癫痫药物与避孕药间的相互影响 生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影响 孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠及胎儿的风险,老年人 老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响，通常对AEDs较敏感 老年人合并慢性病需服用其它药物时，要注意与AEDs的相互作用 老年人尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的AEDs，并可补充维生素D和钙剂,谢 谢,
