1、超声诊断学基础,总 论 滕州市中心人民医院彩超室 王磊,几个常见概念,超声医学（ultrasonic medicine）是利用超声波的物理特性与人体器官、组织的声学特性相互作用后得到诊断或治疗效果的一门学科。 超声诊断学（ultrasonic diagnostics）是向人体发射超声，并利用其在人体器官、组织中传播过程中，由于声的透射、反射、折射、衍射、衰减、吸收而产生各种信息，将其接收、放大和信息处理形成波型、曲线、图像或频谱，籍此进行疾病诊断的方法学。 超声治疗学（ultrasonic therapeutics） ：是利用超声波的能量（热学机制、机械机制、空化机制等），作用于人体器官、组织
2、的病变部位，以达到治疗疾病和促进机体康复的目的方法学,超声诊断的发展历史,超声治疗（ultrasonic therapy）的应用早于超声诊断，1922年德国就有了首例超声治疗机的发明专利，超声诊断到1942年才有德国Dussik应用于脑肿瘤诊断的报告。但超声诊断发展较快，20世纪50年代国内外采用A型超声仪，以及继之问世的B型超声仪开展了广泛的临床应用，至20世纪70年代中下期灰阶实时（grey scale real time）超声的出现，获得了解剖结构层次清晰的人体组织器官的断层声像图，并能动态显示心脏、大血管等许多器官的动态图像，是超声诊断技术的一次重大突破，与此同时一种利用多普勒（Dop
3、pler）原理的超声多普勒检测技术迅速发展，从多普勒频谱曲线能计测多项血流动力学参数。20世纪80年代初期彩色多普勒血流显示（Color Doppler flow imaging, CDFI）的出现，并把彩色血流信号叠加于二维声像图上，不仅能直观地显示心脏和血管内的血流方向和速度，并使多普勒频谱的取样成为快速便捷，80 90年代以来超声造影、二次谐波和三维超声的相继问世，更使超声诊断锦上添花。,超声成像基本原理简介,二维声像图（two dimensional ultrasonograph, 2D USG）：现代超声诊断仪均用回声原理（图1-1-1、图1-1-2、图1-1-3、图1-1-4），由
4、仪器的探头向人体发射一束超声进入体内，并进行线形、扇形或其他形式的扫描，遇到不同声阻抗的二种组织（tissue） 的交界面（界面，interface），即有超声反射回来，由探头接收后，经过信号放大和信息处理，显示于屏幕上，形成一幅人体的断层图像，称为声像图（sonograph）或超声图（ultrasonograph），供临床诊断用。连续多幅声像图在屏幕上显示，便可观察到动态的器官活动。由于体内器官组织界面的深浅不同，使其回声被接收到的时间有先有后，借此可测知该界面的深度，测得脏器表面的深度和背面的深度，也就测得了脏器的厚度,超声成像基本原理简介,回声反射（reflection）的强弱由界面两侧
5、介质的声阻抗（acoustic impedance）差决定。声阻抗相差甚大的两种组织（即介质，medium），相邻构成的界面，反射率甚大，几乎可把超声的能量全部反射回来，不再向深部透射。例如空气 软组织界面和骨骼 软组织界面，可阻挡超声向深层穿透。反之，声阻抗相差较小的两种介质相邻构成的界面，反射率较小，超声在界面上一小部分被反射，大部分透射到人体的深层，并在每一层界面上随该界面的反射率大小，有不同能量的超声反射回来，供仪器接收、显示。均匀的介质中不存在界面，没有超声反射，仪器接收不到该处的回声，例如胆汁和尿液中就没有回声，声像图上出现无回声的区域，在排除声影和其他种种原因的回声失落后，就应认
6、为是液性区。,超声成像基本原理简介,超声成像（ultrasonic imaging）还与组织的声衰减（acoustic attenuation）特性有关。声波在介质中传播时，质点振动的振幅将随传播距离的增大而按指数规律减小，这种现象称为声波的衰减。,声衰减系数,声衰减系数（）的单位为dB/cm，在人体中，超声的弛豫吸收引起声衰减系数与频率近似地成正比，即f，式中也为声衰减系数，但其单位为dB/cmMHz。（式中f为所用的超声频率）,多普勒频谱（spectral）,多普勒频谱是利用多普勒效应（Doppler effect，）提取多普勒频移（Doppler shift）信号，并用快速富立叶变换（f
7、ast Fourier transform，FFT）技术进行处理，最后以频谱形式显示。,造成声衰减的主要因素,声吸收（acoustic absorption） 声反射（acoustic reflection） 声散射（acoustic scattering） 声束的扩散,多普勒频移公式,多普勒频移可用下列公式得出：2Cosfd = fo C 式中fd = 频移；V = 血流速度；C = 声速（1540m/s）；fo = 探头频率，Cos= 声束与血流方向的夹角余弦值。,血流速度,血流速度：fd CV = 2fo Cos 多普勒频谱，频谱的横轴代表时间，纵轴代表频移的大小（用KHz表示），中间水
8、平轴线代表零频移线，称为基线（base line）。通常在基线上面的频移为正，表示血流方向迎着换能器而来；基线下面的频移为负，表示血流方向远离换能器而去。,几个概念,频谱幅值 即频移大小，表示血流速度，其值在自动测量或手工测量时，可在屏幕上读出。 灰度（即亮度），表示某一时刻取样容积内，速度相同的红细胞数目的多少，速度相同的红细胞多，则散射回声强，灰度亮；速度相同的红细胞少，散射回声弱，灰度暗。,几个概念,频谱宽度 即频移在垂直方向上的宽度，表示某一时刻取样血流中红细胞速度分布范围的大小，速度分布范围大，频谱宽，速度分布范围小，频谱窄。人体正常血流是层流，速度梯度小，频谱窄；病变情况下血流呈湍
9、流，速度梯度大，频谱宽。频谱宽度是识别血流动力学改变的重要标志。,超声多普勒实时频谱上，可以得到血流动力学资料, 收缩期峰速（Vs） 舒张末期流速（Vd） 平均流速（Vm） 阻力指数（RI） 搏动指数（PI） 加速度（AC） 加速度时间（AT）,多普勒频谱的种类,脉冲波：脉冲多普勒的换能器兼顾超声的发射和接收，换能器在发射一束超声后，绝大部分时间处于接收状态，并利用门电路控制，有选择地接收被检测区血流信号，其优点是有深度的定位能力，但它的缺点是受尼奎斯特极限（Nyquist limit）的影响，在测量高流速血流时，产生频谱的混迭（aliasing）现象（图1-1-6）。 连续波：连续波多普勒的
10、换能器由二片相邻的晶片组成，一片发射超声，另一片接收超声，其优点为可测量高速血流而不发生频谱的混迭，但无深度定位功能，故只有测量高速血流时用。,彩色血流成像（color flow imaging）或称彩色超声血流图（简称彩超）,彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI） 彩色多普勒能量图（color Doppler energy, CDE） 彩色血流速度成像,彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）,是利用Doppler原理，提取Doppler频移（Doppler shift），作自相关处理，并用彩色编码
11、（频域法 frequey domain）。常规把迎着换能器方向（即入射声束方向）而来的血流显示为红色，远离换能器（入射声束）而去的血流为蓝色。血流速度快（即Doppler频移值大），彩色显示亮而色淡；血流速度慢（即Doppler频移值小），彩色显示暗而色深。,彩色多普勒血流显示的不足主要, 显示的信号受探测角度的影响较大； 当显示的频移超过Nyquist极限时，图像色彩发生混迭，出现五彩镶嵌的血流信号。,彩色多普勒能量图（color Doppler energy, CDE）,彩色多普勒能量图利用血流中红细胞散射的能量成像（能量法），即提取多普勒回波信号的能量（即强度），用积分法计算，然后也用彩
12、色编码成像。,彩色多普勒能量图几种优点, 不受探测角度的影响； 灵敏度提高3 5倍，能显示低流量、低流速的血流； 血流可以显示平均速度为零的肿瘤灌注区； 显示的信号动态范围广； 不受尼奎斯特极限频率（Nyquist limit frequeney）的影响，不出现混迭（Aliasing）现象。,彩色血流速度成像,此法不用多普勒原理，而是由计算机根据反射回声中红细胞群在某一时间内的位移（时域法, time domain），用互相关系原理计算出血流的方向和速度，再把信号伪彩色编码，成为彩色血流图。此法可消除血管壁搏动回声的干扰，且不出现混迭。,三维超声成像,三维超声成像为20世纪90年代面世是新方法
13、，近年来随着计算机技术的发展，三维超声成像不断改进，已有实时三维成像面世，但目前三维超声成像的实用价值尚待开发。,三维超声成像显示方式,(一) 表面三维显示 在液体 非液体界面作计算机人工识别，钩边、数据采集，最后显示其表面景观。 (二) 透视三维显示 对体内灰阶差别明显的界面，如胎儿骨骼，经数据采集，重建作三维显示，透视三维可选取高回声结构作为成像目标，也可选取低回声区域作为成像。 (三) 血管树三维显示 用彩色血流图法显示脏器内的血管树并加以数据采集，经计算机处理，显示为三维血管树。 (四) 多平面重投影 从三维数据中沿任何倾斜角度提取切面二维图，或显示三个轴向的任何平面切面图和与之相应的
14、一幅立体图。,超声诊断仪,超声诊断仪基本的结构,(一) 探头（probe） 探头由换能器（transducer）、外壳、电缆和插头组成，换能器是探头的关键部件。通常由压电陶瓷构成，担负电声转换的作用，也即发射超声和接收超声的作用。 (二) 电路和显示器 由发射电路、接收电路、扫描电路和显示器（显象管）组成。 (三) 记录器 采用照相机、多幅照相机、视频图像记录仪（video printer）录像机、彩色打印机或磁光盘记录，也可存储在工作站，以便在科内、院内或远程联网。,超声诊断仪的种类 1,(一) A型（A-mode） 这是一种幅度调制（amplitude modulation）超声诊断仪，把
15、接收到的回声以波的振幅显示，振幅的高低代表回声的强弱，以波型形式出现，称为回声图（echogram）（图1-2-2），现已被B型超声取代，仅在眼科生物测量方面尚在应用，其优点是测量距离的精度高。 (二) B型（B-mode） 这是辉度调制型（brightness modulation）超声诊断仪，把接收到的回声，以光点显示，光点的灰度等级代表回声的强弱。通过扫描电路，最后显示为断层图像，称为声像图（ultrasonograph或sonograph）,超声诊断仪的种类2,三) M型（M-mode） M型超声诊断仪是B型的一种变化，介于A型和B型之间，得到的是一维信息。在辉度调制的基础上，加上一个
16、慢扫描电路，使辉度调制的一维回声信号，得到时间上的展开，形成曲线（图1-2-4）。用以观察心脏瓣膜活动等，现在M型超声已成为B型超声诊断仪中的一个功能部分不作为单独的仪器出售。 (四) D型（Doppler mode） 在二维图像上某点取样，获得多普勒频谱加以分析，获得血流动力学的信息，对心血管的诊断极为有用（图1-2-5），所用探头与B型合用，只有连续波多普勒，需要用专用的探头。超声诊断仪兼有B型功能和D型功能者称双功超声诊断仪。,超声诊断仪的种类3,(五) 彩色多普勒超声诊断仪 具有彩色血流图功能，并覆盖在二维声像图上，可显示脏器和器官内血管的分布、走向，并借此能方便地采样，获得多普勒频谱
17、，测得血流的多项重要的血流动力学参数，供诊断之用（图1-2-6）。 彩色多普勒超声诊断仪一般均兼有B型、M型、D型和彩色血流图功能。 (六) 三维超声诊断仪 三维超声是建立在二维基础上，在彩色多普勒超声诊断仪的基础上，配上数据采集装置（专用探头或静态磁场发射器及磁场定位器），再加上三维重建软件，该仪器即有三维显示功能。,超声诊断仪的种类4,(七) C型 C型超声仪也是辉度调制（brightness modulation）型的一种，与B型不同的是其显示层面与探测面呈同等深度。三维超声可以获得这一切面图。,声像图的阅读,声像图是断面图（也称切面图）：现用超声诊断仪的声像图是人体沿超声扫查方向的断面
18、图。纵向扫查获得纵断面声像图，横向扫查获得横断面声像图，各种斜向扫查获得相应的斜断面图。对病灶的定位,一般是用经过病灶的二幅互相垂直的断面声像图来完成，也可用邻近血管、韧带作为标记, 定出病灶的方位。例如膀胱肿瘤可用一幅纵断面图和一幅横断面图定出肿瘤所处的方位；又如一幅沿肋间断面图和一幅肋下斜断面图定出肝肿瘤的位置，肝肿瘤的位置也可用肝内血管、韧带等结构定出。,声像图的方位,(一) 体位标志和探头位置 阅读一幅声像图，先要了解是哪一部位的何种断面图。一般声像图照片均有体位标志和超声扫查线（或探头）位置的示意图（图1-3-1），以此知道是哪一个脏器和哪一种断面图。,(二) 腹部脏器声像图方位 1
19、,1腹面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为腹，图下为背。 2腹面横断面图 图左为人体右侧，图右为人体左侧，图上为腹，图下为背。 3肝肋缘下斜断面图 肝左叶在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背。,腹部脏器声像图方位 2,4右肋间断面图 胆囊、胆总管、门静脉主干在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背。 5左肋间断面图 脾在图右，脾门在脾的左房，图上为腹，图下为背。 6背面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为背，图下为腹。,腹部脏器声像图方位 3,7背面横断面图 图左为人体左侧，图右为人体右侧，图上为背，图下为腹。 8右肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为
20、肾凹缘。9 左肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘。,声像图的标尺,一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，图中X轴与Y轴的标尺有时会有差别，所以测量时，X轴方向的线度要用X轴的标尺，Y轴方向的线度要用Y轴的标尺。,胎儿声像图方位,胎儿整体声像图的方位根据母体定上下、左右、前后。,其它器官声像图方位,眼、甲状腺、乳房、阴囊等声像图的方位，同腹部器官。经直肠前列腺声像图的方位是：前列腺横断面图，图左为前列腺右侧。图右为前列腺左侧，图上为
21、腹侧（前），图下为背侧（后）（图1-3-11）。 前列腺纵断面图，前列腺底部在图左，前列腺尖端在图右，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）（图1-3-12）。,声像图的标尺,一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，图中X轴与Y轴的标尺有时会有差别，所以测量时，X轴方向的线度要用X轴的标尺，Y轴方向的线度要用Y轴的标尺。,伪像的识别和利用1,伪像（artifact）又称伪差，在超声成像中常会出现多种伪像，诊断者和声像图阅读者不仅要识别伪像，避免误诊，而且要利用伪像，帮助诊
22、断,伪像的识别和利用2,(一) 混响（reverberations） 超声照射到良好平整的界面而形成声在探头与界面之间来回反射，出现等距离的多条回声，其回声强度渐次减弱。腹部探测时，腹壁的筋膜和肌层都是平整的界面，常出现混响伪像，出现在声像图的浅表部位，尤其在胆囊和膀胱等液性器官的前壁，更为明显。 (二) 多次内部混响（multiple internal reverberations） 超声在靶（target）内部来回反射，形成彗尾征（comet tail sign），利用子宫内彗尾征可以识别金属节育环的存在（图1-4-2）。 (三) 部分容积效应（partial volume effect）
23、 又称切片厚度伪像（slice artifact），因声束宽度引起，也就是超声断层图的切片厚度较宽，把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上，例如在胆囊内出现假胆泥伪像（图1-4-3）。 (四) 旁瓣伪像（side lobe artifact） 由超声束的旁瓣回声造成，在结石等强回声两侧出现“狗耳（dog ear）”样图形（图1-4-4）。,伪像的识别和利用3,(五) 声影（acoustic shadow） 由于具有强反射或声衰减甚大的结构存在，使超声能量急剧减弱，以致在该结构的后方出现超声不能达到的区域，称为声影区，在该区内检测不到回声，在声像图中出现竖条状无回声区，紧跟在强回声或声衰减很大的
24、靶体后方，称为声影。声影可以作为结石、钙化灶和骨骼等的诊断依据（图1-4-5）。 (六) 后方回声增强（enhancement of behind echo） 当病灶或组织的声衰减甚小时，其后方回声将强于同等深度的周围回声，称为后方回声增强。囊肿和其他液性结构的后方会出现回声增强，可利用它作鉴别诊断（图1-4-6）。 (七) 折射声影（refractive shadow） 有时在球形结构的两侧壁后方会各出现一条细狭的声影，称为折射声影，也称为折射效应（refractive effect）、边界效应（side effect）或边缘声影（edge shadow），这是因为超声照射到球体的边缘，因折
25、射关系，使后方有一小区失照射，没有回声所致，不可误诊为结石或钙化结构（图1-4-7）。 (八) 其他 伪像种类颇多，如镜面伪像（图1-4-8）、声速失真、彩色血流图中因心脏或大血管波动使组织移动，出现闪烁彩色，因探测角度过小，使该处血管有血流而不出现彩色，均属伪像范畴，阅读者应予注意。,超声检查（ultrasound examination）的主要用途,一检测脏器的大小、形态、内部结构、血管分布和活动度，判别正常或异常情况，对部分脏器可估测其硬度； 二检测囊性器官的充盈和排空情况； 三检测心脏和血管的血流动力学状态； 四检出体内占位性病灶（除中央性肺占位病灶外）； 五鉴别占位性病灶的物理性质、内部血液供应情况，部分可鉴别良恶性； 六对部分脏器的恶性肿瘤作出临床分期； 七检查体腔积液的存在与否和液量的估计； 八药物或手术治疗后疗效的随访； 九引导穿刺活检、导管置入引流、注药及肿瘤消融。,
