中小学校校园及周边环境重点事项摸底排查统计表学校名称： 学校地址： 责任人及联系方式： 填表时间： 年 月 日摸排事项 数量 地点 存在的具体问题 备注校园周边网吧校园周边游商、无证摊点等校园周边不良出版物销售情况校园周边“三无食品”校园周边各类经营性娱乐场所校园周边成人用品店校园周边非法行医或以人流、性病治疗业务为主的诊所及广告宣传校园周边烟酒售卖店校园内无障碍设施校园内消防设施校园门口公益广告设置校园门口交通标志线设置校园内及周边其它情况备注：本表校园周边范围，指学校校园围墙或围栏外延直线距离 200 米以内。
