1、临床路径管理记录本科室: 外一科 年份： 2017 年度 于田县人民医院外一科临床路径管理小组组 长：王长勇副组长：阿提坎木、艾尼瓦尔、吾斯曼 、买提玉素甫成 员:亚生、买赛迪、阿卜杜力米提、玉素甫江、董杰、 许旗、依布拉音、麦合木提。职 责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。于田县人民医院外一科临床科室临床路径实施流程临床路径一般应当按照以下流
2、程实施（流程图附后）：一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后 24 小时内， 经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师。二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士按医嘱执行临床路径护理项目。三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。四、经治医师会同个上级医师根据当天诊疗项目完成
3、情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医 师版临床路径表，不能空 项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。 （临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理）五、进入临床路径的患者出院时， 经治医师要在临床路径管理病例个案评价登记本中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。临床路径实施流程图医疗计划 护理计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录临床路径退出标准临床路径准入标准部分
4、患者退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议患者进入临床路径的患者于田县人民医院外一科临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能 够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时， 应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。三、临床路径的变异是指
5、患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。（一）变异的分类：1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分 为 3 类。与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分 为 2 类。正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的
6、时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为 2 类。可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性” ，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。（二）变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理
7、措施。3、报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正 变异的方法。4、讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出 变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、 查阅相关文献资 料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织 相关的专家进行重点讨论。附件 2：于田县人民医院外一科临床路径医务人员满意度调查表您好，为了确切地了解临床路径的实施情况， 设计出最佳的诊疗方案，我院特 组织调查，希望得到您的大力配合，谢谢！姓名： 科室： 职称： 性别： 职务： 年龄： 工作年限： 学历： 病种： 1.您认为此临床路径的治疗
8、方案合理吗？合理 不合理2.您认为此临床路径的护理方案合理吗？合理 不合理3.您认为此临床路径的检查、用 药合理吗？合理 不合理4.您认为此临床路径是否达到临床预期效果？达到 未达到5.您认为此临床路径收费满意吗？满意 不满意6.您认为此临床路径设计的住院天数满意吗？满意 不满意7.您对患者实施临床路径的依从性满意吗？满意 不满意8.您认为将病人的满意度作为考核您的依据之一合理吗？合理 不合理9.您认为此临床路径的实施有难度吗？有 无10.您认为此临床路径的制定合理吗合理 不合理11.若不合理，有什么需要改进 的地方（主观题）？附件 1：于田县人民医院外一科临床路径患者满意度调查表您好，请 根
9、据您在本院接受治 疗服 务的过程及结果， 结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！请在您认为合适的方格内划序号 患者住院前的期望 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触1在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度请在您认为合适的方格内划错后 一样 提前 不确定 未接触2您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间）请在您认为合适的方格内划序号 对住院指导的评价 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触3 给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探 视时间 、医生查房时间等）4 有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗5 您办理入院手续到安排好床位的时间长短请在
10、您认为合适的方格内划太长 合适 很短 不确定 未接触6 住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间）请在您认为合适的方格内划不好 可以 好 非常好 不确定 未接触7各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务请在您认为合适的方格内划序号 对住院诊疗服务的评价 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触8 医生的工作态度9 医生给您解释有关治疗的信息10 能与医生和护士针对您的治疗进行充分讨论和沟通11 医生定期查房12医疗工作评价对医生技术水平的总体评价13 护士的工作态度14 护士的工作质量15 护士对您提出需要的反应时间16护理工作 护士到病房巡视17 评价 对护理技术水平的总体评价18
11、询问有关自己治疗和病情的机会19 您对治疗决定的知情情况20 工作人员给您解释用药的目的21 工作人员给您解释药物的副作用22 工作人员倾听您诉说治病的愿望23医患沟通工作人员对您的诉说的反应性24 在治疗过程中得到尊重25 医院工作人员给您提供的帮助26 当您疼痛的时候，您获得的帮助27 住院期间，您的 隐 私得到保护28医疗服务质量 您的文化和宗教信仰得到尊重请在您认为合适的方格内划序号 对出院时情况的评价 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触29 您出院回家前，及时通知您做好出院准 备30 给您的书面资料，告知您如何休养及后 续治疗31 工作人员告知您如何利用社区卫生服务进行康复32
12、工作人员给您解释出院后的药物使用方法33 工作人员给您安排复查34 办理出院手续花费的时间请在其中的一个方格中划一点也不满意 不太满意 比较满意 非常满意 不确定35 您对住院期间医疗护理服务的总体满意程度请在其中的一个方格中划一点没有 有一点 有一些 有不少 非常大 不确定36 您认为在医院得到了多少帮助？请在其中的一个方格中划太长 太短 合适 不确定37 您认为住院时间长短如何？您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建 议）38您在住院期间 遇到的最满意的事情是什么？（ 请在下面书写）39您在住院期间 遇到的最不满意的事情是什么？（ 请在下面书写）40您 认为 医院应该
13、在哪些方面提高服 务质量，更好地 满足患者的需要？（ 请在下面书写）临床路径概念临床路径(clinical pathway,CP)是指医院内的一组成员(包括医师、护士以及管理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。实施 CP 的目的与现实意义一一 提高医疗品质：1.建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划2.规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目3.减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。一一 控制医疗成本：1.CP 为医疗成本核算提供客观的依据。2.减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。3.减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进
14、医院资源的有效利用。一一 促进质量持续改进：1.促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。2.加强了对病种质量管理的功能。3.通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。4.为 CP 电子病历奠定基础。确定的病种要符合临床路径病种选择原则一一 选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手 术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。一一 病情复杂、变化大且治 疗处理措施较多的病种不适宜 实施CP。科室临床路径实施流程一一 到医务科填写临床路径实施小组名单表、实施病种申请报告单；二参照卫生部下发病种路径表单，制订适合本院实际情况的医院版临床路径表单及标准住院流程
15、；一一 经临床路径管理委员会审核通过后开始实施；一一 经治医生对住院患者进行临床路径的准入评估；一一 符合准入标准的，医师对进入入径患者下 发临床路径知情同意书；一一 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，医护人员逐项执行；一一 经治医师会同个案管理员对当日的变异情况进行分析、处理，并做好相应记录；一一 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；一一 在患者出院前进行患者满意度调查；一一 由个案管理员在每月的 10 号前将上月份的“ 临床路径月分析报表、临床路径开展情况信息月报表、科室临床路径变异记录汇总分析单” 以 发邮件形式上 报质控
16、科；临床路径的变异一.变异的概念：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离 临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。一一 变异的类型：1.正变异：指预期的医疗活动提前进行或完成 2.负变异：指预期的医疗活动推迟进行或完成一一 造成变异的因素：1.病人因素2.医务人员因素3.医院系统因素4.社会因素三变异的处理：（一）记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（二）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，
17、并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对 于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。临床路径的退出进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。于田县人民医院外一科2013 年临床路径第一季度阶段小结
18、我院于 2011 年 10 月 25 日来对临床路径进行试运行，同时我科通过对部分病种的具体统计，对临床路径 进行了实践，取得了一些成绩和经验， 总结汇报如下：一、工作开展情况及成效1.建立管理组织，健全工作制度。根据卫生部颁布的临床路径管理指导原则和我院关于实施临床路径管理试点工作的通知等文件精神，我院成立了临床路径管理小组，制定了临床路径管理制度，明确了实 施方案，定期与医院个案管理员沟通、 协调工作。2.确定病种，实践临床路径。根据卫生部临床路径管理指导原则和二级甲等医院县级医院开展 10 个病种的临床路径要求，及医院指导意见，结合实际，于 2011 年 11 月确定了 3 个病种即：腹
19、股沟疝、急性阑尾炎、胆囊炎并胆结石等疾病。实 施上述疾病的临床路径管理工作以来收到一定效果，在此基础上于 2012年 12 月起开始培训并新增：良性前列腺增生、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、胆总管结石等 4 各病种，现我科共实施开展 7 个病种的临床路径的实施。下面就3013 年度近 3 月来我科路径情况进行分析： 3.实施效果评价及分析。我科对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对 中途退出路径的病例，科室 临床路径管理小 组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者 转归情况、 总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指 标实施效果评价
20、。通过临床路径试点工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医 疗质量，减少了不合理的检查、治 疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比 总费 用、住院天数均 较未进入路径者减少，提高了工作效率。进一步增强了医患沟通，科室医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉 和纠纷，上述病例未 发生一起医疗事故及纠纷。2013年第一季度，全科共入径病例93例，其中腹股沟疝24例、急性 阑尾炎28例、胆囊炎并胆结石38例、精索静脉曲张3例。通过临 床路径管理使我科提高了工作效率和病历内涵质量，医 护人员行为更加规范化、标准化，有效避免
21、乱开 药、滥检查等过度治疗现象，同 时增进医患沟通，建立和谐医患关系，减少医患 纠纷，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。使 经济效益和社会效益得到了双丰收。二、经验及体会1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的 规范文本及治疗程序为参考，可控性强。二是 诊断及病情变化预见更为准确，进 入路径后实施成功率较高。三是能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临 床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程 为目的，在 实施过程中一是要严把路径准入关，接
22、诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、 处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论 ，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验 ，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。三、存在问题及下一步工作存在问题：1.临床路径准入把关不严。主要原因是医护人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽 视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加 强医患沟通的过程，我
23、们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严 重影响了临床路径 实施效果的评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。下一步工作：1.深入宣传和推广临床路径工作。要继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。2. 继续加强临床路径实施过程中的质量控制。 对开展
24、临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、警告值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。于田县医院外一科 2013 年 4 月于田县人民医院外一科2013 年临床路径第二季度阶段小结2013年第二季度，全科共入径病例85例，其中腹股沟疝9例、完成 6例退出3例，急性阑尾炎38例、完成29例退出9例、胆囊炎并胆结石33例、完成24例变异退出9例，睾丸鞘膜积液5例、完成1例变异退出4例。共 计完成路径60例，退出25例。通过临床路径管理使我科提高了工作效率和病历内涵质量，医护人员行为更加规范化、 标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治 疗现
25、象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，减少医患 纠纷，合理使用医 疗资 源，控制非必要医 疗支出。使经济效益和社会效益得到了双丰收。二、经验及体会1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的 规范文本及治疗程序为参考，可控性强。二是 诊断及病情变化预见更为准确，进 入路径后实施成功率较高。三是能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临 床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程 为目的，在 实施过程中一是要严把路径准入关，接 诊医师要及时和专科经治医师
26、沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、 处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论 ，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验 ，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。三、存在问题及下一步工作存在问题：1、本季度因新的电子病历系统的使用不够娴熟，加大了工作量。2、病种病例的差异，经费有时突破指标。3、本季度患者入院后即有合并症及诊断并非单纯的病种所以因变异退出的例数较多。4、部分病人不能很好的接受临床路径管理， 该出院时拒绝出院。5、受季节气候影响，病源不足。6
27、、因手术室人员紧张的问题有时手术不能按时实施、手术排刀推后导致住院天数超出预订的临床路径标准。下一步工作：1.深入宣传和推广临床路径工作。要继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。2. 继续加强临床路径实施过程中的质量控制。 对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、警告值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。于田县医院外一科 2013 年 4 月目录临床路径管理小组成员及职责于田县人民医院外一科临床科
28、室临床路径实施流程临床路径实施流程图于田县人民医院外一科临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程临床路径概念与实施的目的及现实意义临床路径培训材料于田县人民医院外一科临床路径医务人员满意度调查表于田县人民医院外一科临床路径患者满意度调查表具体临床路径病种实施情况2017 年临床路径季度总结年度总结外一科临床路径管理第 一 季度总结时间：2013 年 4 月 15 日 星期 时 分地点： 外一科医生办公室 参加人员：（手签） 主持人： 记录人： 会议讨论 ： 临床路径在我科自 2011 年 10 月 25 日以来，对其流程作了认真、仔细的 阅读分析，并经过培训学习我科医师在诊疗
29、思维上已经按照临床路径的要求在执行，住院天数较以往相比明显的缩短，药品所占医疗费用较以往有明显的降低，患者满意度方面最初患者难以接受， 经有效地沟通及出院后随访患者切实感受到按临床路径要求诊疗的效果，从而满意度较最初明显的提高，达到实施临床路径的初衷。 存在问题： 1、运作过程中，流程不熟，加大了工作量。 2、病种病例的差异，经费有时突破指标。 3、针对 部分患者普及工作有待努力。 4、部分医生的经验用药，以及传统的用药习惯，导致抗生素使用与路径规定有差别。 5、受季节气候影响，病源不足。 6、护理人 员对临床路径认识不足， 改进措施：实施临床路径对我院医护人员来说已不是一项全新的工作，为进
30、一步展开临床路径工作，以及新增临床路径病种使之走上规范化，正规化，常 态化。改进措施如下： 1、要尊重患者的自我愿意，要满意患者个体化的需要，通过沟通技巧为患者提供更高品质的服务。 2、加强 培训临床医师，包括施行临床路径有关或无关的医师。3、科室建立临床路径的实践小组，人员包括：科主任、主治医师、住院医师、 护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。人员应具体分工，制定出每个人的具体任务。 4、建议 加强护理人员的培训，做好有关护理方面的工作流程及临床路径的宣教，并固定专业的专科护理师来监督工作完成。5、必须 在患者入院时就向其讲解临床路径的意义、方法，鼓励患者参与到这项新项目中。加强医护沟通与交流。 临床路径管理年度工作总结
