1、第一节 胸腔穿刺术【适应证】 1有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。 2通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。 3缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。 4向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。 【禁忌证】 1体质衰弱、病情垂危难以耐受穿刺者。 2对局麻药过敏者。3有凝血功能障碍，严重出血倾血，大咯血。 4严重肺结核及肺气肿者。5疑为胸腔包虫病患者，穿刺科引起感染扩散，不宜穿刺。6穿刺部位或附近感染者。【操作方法及程序】 1术前准备 （1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第 2 前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第、肋
2、间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。多发性肺大泡反复气胸导致胸壁粘连的必需根据影响学资料确定穿刺点，防止误穿肺大泡导致张力性气胸。 （2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品。 （3）向家属及患者详细说明并签署知情同意书，取得患者配合和家属理解。 2麻醉与体位 （1）体位：抽取胸腔积液时一般为坐位，嘱患者跨坐在椅子上，面朝椅背，可如病情较重可取半卧位。抽气时一般选取半卧位。（2）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。3手术步骤 （1）局部麻醉后，应用胸腔穿
3、刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。 （2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过 10cm 长的乳胶管与一个 30ml 或 50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继
4、续抽吸。【注意事项】 1穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，可予穿刺前半小时给予地西泮 10mg 或可待因 0.03g 以镇静镇痛。穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。 2穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔 0.51.0cm 为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。 3每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过 800ml，以后每次抽液不超过 1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性
5、肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。 4操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，应立即停止抽液，并予皮下注射 0.1%肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症处理。出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等复张性肺水肿现象时，应予吸氧、利尿等治疗。5避免第九肋一下穿刺，以免穿透膈肌损失腹腔脏器。6操作前后应检测患者生命体征，操作后嘱其卧床休息 30min。7对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液 5001200ml 后，将药物（如米诺环素 50
6、0mg）加生理盐水 20-30 稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复 2-3 次后，嘱病人卧床 2-4 小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。【并发症及处理】1气胸胸腔穿刺抽液的气胸发生率约 320%，无症状者应严密观察，适当吸氧，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。2出血、气胸穿刺针刺伤科引起肺内、胸壁内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损失肋间动脉科引起较大出血，形成胸腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小亮咯血可自止，严重者按咯血常规处理。3膈肌损伤，肝脏等腹
7、腔脏器损伤4胸膜反应部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素 0.5mg。5胸腔内感染是一种严重的并发生，多见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全是使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。6复张性肺水肿多见于长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气或抽液过快，肺组织复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多数发生于肺腑张后即刻或1
8、 小时内，一般不超过 24 小时。患者表现出剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理精品佳作，安心下载，放心使用包括纠正低氧血症，利尿，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。季节中的花开花落， 都有自己的命运与节奏，岁月如歌的谱曲与纳词，一定是你。人生不如意十之八九，有些东西，你越是在意，越会失去。一个人的生活，快乐与否，不是地位，不是财富，不是美貌，不是名气，而是心境。有时候极度的委屈，想脆弱一下，想找个踏实的肩膀依靠，可是，人生沧海，那个踏实肩膀的人，也要食人间烟火，也要面对自己的不堪与无奈。岁月告诉我：当生活
9、刁难，命运困苦，你的内心必需单枪匹马，沉着应战。有时候真想躲起来，把手机关闭，断了所有的联系，可是，那又怎样，该面对的问题，依旧要面对。与其逃避，不如接纳；与其怨天尤人，不如积极主动去解决。岁月告诉我：美好的人生，一半要争，一半要随。有时候想拼命的攀登，但总是力不从心。可是，每个人境况是不同的，不要拿别人的标准，来塑造自己的人生。太多的失望，太多的落空，纯属生活的常态。岁月告诉我：挫败，总会袭人，并且，让你承受，但也，负责让你成长。人生漫长，却又苦短，幽长的路途充满险阻，谁不曾迷失，谁不曾茫然，谁不曾煎熬？多少美好，毁在了一意孤行的偏执。好也罢，坏也罢，人生的路，必须自己走过，才能感觉脚上的泡
10、和踏过的坑。因为懂得，知分寸；因为珍惜，懂进退。最重要的是，与世界言和，不再为难自己和别人。菜根谭中说：花看半开，酒饮微醉。就是说，做事不必完美，享乐不可享尽，这是一种含苞待放的人生状态。即使是最美的月亮，也会有盈亏的自然之道。否则便是过犹不及，弄巧成拙。心灵松绑了，活着才自由。半生已过，走走停停，看透了生活，选择了顺流的方式，行走。流水今日，明月前身。感谢每一粒种子，每一缕清风，每一个阳光的日子，于时光的碎屑中，静品一盏流年的香茗。撕开浮云的遮掩，其实，每个人心中都有各自的山水，都有一段难捱的时光，好在，总有一天，你的淡然低调，你的暗自努力，你的理性豁达，终将点燃你的整个世界，让故事的结局，美好而温柔。苏轼在水调歌头里写道：人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。是的，层次越高的人，越懂得，人生本就不是尽善尽美，也正因为有了缺憾，才显得是那么的多姿多彩。心情平和，与是非渐行渐远，再多的兵荒马乱，也抵不过时光的洪流，唯有日常才惊天动地。夫切菜，妻拌菜，菜菜交缠，洒在热腾腾的面条上，剥头蒜就着，哧啦哧啦的，心里爽透了。这世间最美的，不就是这样的烟火么。人生，是一个苏醒的过程。一首经典，低徊吟唱，年少不知歌者意， 再听已是曲中人。
