1、 腹腔镜探查治疗闭合性损伤致脾破裂 【摘要】 探讨腹腔镜探查治疗闭合性损伤致脾破裂的可行性及临床意义。方法 从 2006 年 7 月2008 年 1 月, 我院采用腹腔镜探查治疗闭合性损伤致脾破裂 18 例,其中 8 例合并骨折等其他损伤，术前血压低于 90/60mmHg10 例。结果 12 例顺利完成镜下手术, 手术时间 40160min, 平均 92.2min。6 例因脾破裂程度重、破裂部位不易操作而中转开腹手术。术后出院时间: 10 例单纯脾破裂 710 天, 8例合并其他损伤 1428 天。结论 腹腔镜探查治疗闭合性损伤致脾破裂是切实可行的, 尤其适用于允许保脾手术的脾脏损伤患者。 【
2、关键词】 腹腔镜手术 闭合性损伤 脾破裂 【Abstract】 Objective To discuss the feasibility and clinic significance of treating blunt abdominal injury atic lienic rupture by laparoscopy from 2006-7 to 2008-1.Eight cases in them had other trauma such as fracture etc.Ten cases had hypotension lomHg. Results The laparoscopy
3、operations inutes （mean, 92.2min）.The laparotomy operations aged or the location of the damage erely a leaved hospital in 1428 days. Conclusion It is a practical treatment that atic lienic rupture by laparoscopy especially in cases inal injury; lienic rupture 随着如交通事故等的增多，腹部闭合性损伤患者逐年增多，且多发伤、复合伤者增多。脾脏
4、损伤是最常见的腹部闭合性损伤, 如何采用创伤小且安全有效的手术方法治疗是值得探讨的课题，国内已有微创技术在外伤性脾脏破裂出血处理中应用的综述报道1。根据我院具体情况，自 2006 年 7 月2008 年 1 月,笔者采用腹腔镜探查治疗闭合性损伤致脾破裂 18 例, 取得了良好的疗效, 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 18 例患者中男 14 例, 女 4 例；年龄 1964 岁, 平均 37.7 岁, 受伤至就诊时间为0.548h, 平均 8.05h。受伤原因：交通事故伤 10 例, 高处坠落伤 3例, 斗殴伤 2 例, 撞击伤 3 例。急性脾破裂 16 例, 迟发性脾破裂 2
5、例。合并颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤或四肢骨折等 8 例。18 例均有上腹部疼痛及腹部压痛。手术前血压低于 90/60mmHg 10 例, 经补液后均能纠正。术前经 CT 明确诊断为脾破裂 10 例，为腹腔内出血 5 例, 18 例腹穿均抽出不凝血。脾脏损伤 Buntain CT 分级2I 型 2 例，型 6 例, 型 2 例。脾脏损伤部位膈面 10 例、脏面 8 例、近前缘 15 例、近后缘 3 例。 1.2 方法 患者取仰卧位，术者位于患者的右侧。于脐上或脐下缘穿刺建立气腹, 30腹腔镜探查腹腔,确诊为脾破裂，患者体位改为头高足低位并向右倾斜 2535,使肠管向右自然滑落,以利脾脏显露3。
6、再于剑突下和左肋缘下腋前线各穿置一套管, 采用二氧化碳持续气腹, 压力维持在 2kPa 左右。冲洗、吸引管吸除腹腔内积血和血凝块, 了解脾损伤的程度、破裂部位和腹内其他脏器的病变, 显露并探查脾脏周围结构。脾破裂的程度参照第六届全国脾脏外科学研讨会“脾脏损伤程度分级” 标准4，若级以上损伤、出血迅速则立即行左肋缘下切口中转开腹。对于脾脏级损伤: 包膜撕裂, 深度小于 1cm, 可用电凝、 ZT 生物蛋白胶粘合止血; 级损伤: 包膜撕裂, 活动性出血 , 实质裂伤 13cm ，未伤及脾蒂血管，可用粘合治疗及明胶海绵填塞, 缝合修补; 级损伤: 实质裂伤深度大于 3 cm，在裂口内填入带血管蒂大网
7、膜, 再行间断缝扎。脾损伤处理完后, 观察 510min, 若无出血则置橡胶引流管 1 根于脾窝内经左侧上腹部小切口引出, 结束手术。 2 结果 本组共18 例病例中, 腹腔内积血 4002500ml,其中 2 例出血已基本停止,裂口可见凝血块，5 例因脾破裂程度重、1 例因破裂部位不易操作而中转开腹手术， 行缝合保脾术 1 例，脾部分切除术 2 例、脾切除术 3 例。12 例顺利完成腹腔镜手术，用时约 40160min, 平均92.2min, 术后 23 天拔腹腔引流管，均无术后再出血。住院时间：10 例单纯脾破裂 1014 天,8 例合并其他损伤 2028 天。本组无手术并发症或手术死亡。
8、 3 讨论 3.1 在外伤性脾破裂救治中，目前的观点是: 根据病人不同情况采取个体化治疗方案, 以“抢救病人生命为第一, 保留脾脏为第二”, 条件许可的情况下尽可能保脾 , 特别是儿童。既能控制外伤脾出血又能维持脾脏功能的手术, 是当今脾脏外伤治疗发展的方向。从本组病例中可看到大部分能采用保脾术的病例都能使用腹腔镜进行而避免开腹，并取得了较好的疗效, 但腹腔镜治疗并不适合所有的脾破裂, 对脾破裂程度重，术前虽经补液或输血仍不能很好纠正的患者，应直接开腹手术；对腹腔镜探查中发现出血凶猛,出血量大，视野欠清, 影响腹腔镜下操作的亦应及时开腹, 避免贻误抢救治疗时机。3.2 腹腔镜下脾切除被应用于择
9、期脾切除术,而应用于脾破裂出血中尚未见报道,主要原因是出血血管的难以控制及出血血液与血凝块阻碍腹腔镜手术视野而难于操作。手助腹腔镜脾切除可迅速控制出血血管和克服手术视野不清楚的困难,因而手助腹腔镜脾切除处理脾破裂成为一种选择 5。但手助脾切除的腹壁创伤仍大于完全腹腔镜脾切除的创伤，如置手助器械切口需 57cm 6，与左肋缘下切口造成对腹腔的影响尚无统计学对比；加之虽有手助，在腹腔镜下行脾切除难度仍较大。所以，目前我们仍开腹行脾切除，腹腔镜探查的意义能决定最佳切口途径，便于术野暴露，减少不必要的损伤。 3.3 建立气腹可增大腹压，相比于开腹造成腹压骤降，可一定程度上减少出血；同样原因，在观察止血
10、处理后是否仍存在出血上，应耐心谨慎，观察 510 min，术毕亦应缓慢放气腹。应用腹腔镜进行脾破裂的压迫、填塞、凝固及缝合止血相对来说要简单一些,主要适用于脾破裂较轻,属、级脾损伤者7。本组 18 例中，均能通过腹腔镜探查明确脾脏损伤的部位及程度，其中除 1 例近后缘的脾级损伤因操作空间受限而开腹，5 例因脾级损伤而开腹，其余 12 例中 5 例使用电凝固、5 例使用填塞明胶海绵并 ZT 生物蛋白胶、2 例填入带血管蒂大网膜后间断缝扎处理，均有效止血。对于镜下缝合脾破裂口，笔者感受如下：（1）选择破裂部位合适的病例，如脾膈面近前缘最易操作；（2）选用特制持针器能在控制持针方向和角度上节约时间，选用两个 0 可吸收缝线；（3）缝合时进针尽量深，打结时力度适合，防止缝线对脾脏的切割。【
