1、1九十五年富邦慈善基金會急難救助計劃個案轉介/申請單 95 年 1 月申請項目：生活扶助喪葬補助醫療補助其他 編號： (本會填寫)單位名稱： 填表社工/承辦：電話：（O） (0 )（H ）(0 )（手機）傳真：(0 )電子郵件：地址：個案來源：社工主動發現 社會福利機構轉介 醫療單位轉介 政府機關轉介案家提出申請 親友通報 鄰居通報 村里長通報 家庭支援中心轉介報紙新聞 電視新聞 網路通報 電子郵件通報 其他 轉介單位 洽談方式：家訪 面談 電訪 網路 書信 社工轉介（可複選）訪視記錄：次數（ ） ；日期（ ） ；訪視人員（ ）案主姓名 性 別 出生日期 年 月 日 身分證字號 聯 絡 人 同
2、案主 與案主關係 電 話 (0 ) 手 機地 址 縣（市） 鄉（鎮、公、所） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室身份類別 一般 原住民其他 福利類別 一般 低收入戶 殘障手冊其他 個案狀況說明一、請詳述案家背景、家庭成員與主要經濟來源狀況二、具體說明案家目前遭遇的困難三、需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形家系圖：個案摘要其他補助狀況（請說明個案已取得哪些單位協助，請詳列補助時間、金額與物資項目）低收入戶補助或津貼(請註明項目類別與金額 ) 身心障礙相關補助(請註明項目類別與金額 ) 兒童及青少年相關補助(請註明項目類別與金額) 婦女相關補助(請註明項目類別與金額 ) 老人相關補
3、助(請註明項目類別與金額 ) 急難救助金(請註明項目類別與金額 ) 其他 富邦慈善基金會 Tel:02-27548388/ Fax:02-27048213/ Website:charity.fubon.org /106 台北市仁愛路四段 258 號 4 樓2九十五年富邦慈善基金會急難救助計劃 個案轉介/申請單（第二頁）教育程度：不識字 小學 國中 高中(職) 專科 大學 研究所(或以上)婚姻狀況：未婚 已婚，子女 人 同居 分居 離異 喪偶健康狀況：良好 疾病 日常生活功能：正常 需要他人幫忙 需要輔助用具 完全無法自行活動住屋狀況：自宅(請註明類型 ) 租屋 組合屋/貨櫃屋 其他 家居狀況(
4、可複選)： 與家人同住(請註明家庭成員) 獨居醫療單位 安養機構 安置機構 無固定住所 服刑中 其他 經濟來源：自己有工作 政府補助 父母扶養 子女提供 親友提供 其他 就業情形：1.未就業，原因：未達就業年齡 年邁無法工作 因疾病無工作能力 無工作技能缺乏工作機會 無工作意願 其他 2.就業中，正職 兼職 臨時工任職單位： ；職業類別： 保險(可複選)： 全民健保 勞保 公保 農保 軍保 眷保 福保退休人員保險 其他 案主基本資料案家在學學生（限國小一年級至高中三年級）是否接受其他單位補助? 是，已接受 單位補助 否，需要加入本會認養？ 否； 是，分別列出學生就讀學校、學生姓名、班級： ，共
5、 位案家接受補助款方式：（請承辦人員擇一勾選與註明，謝謝！）帳戶匯款：帳戶單位： （代碼 ） ；戶名（ ） ；帳號（ ）支票抬頭：補助受款方式注意事項：1. 為縮短本會審核時間，請確實填寫本轉介/申請單每一項目（共二頁；若有需要，可自行調整欄位空間） 。2. 帳戶受款者請附上案主存摺正面影本，以便匯款，若無恕難辦理。3. 本會補助直接撥款予案主或案家協助照顧者，若案主因特殊狀況無法親領，需由安置之社會福利或醫療單位代為簽收，敬請附上蓋有單位關房之代簽收說明，以及單位帳戶存摺正面影本，以便撥款。簽核 主管 /督導社工員或承辦人員 填表日期 年 月 日富邦慈善基金會 Tel:02-27548388/ Fax:02-27048213/ Website:www.charity.fubon.org / 106 台北市仁愛路四段 258 號 4 樓
