1、南 方 医 科 大 学 南 方 医 院24 小时内入院死亡记录样板入 院 记 录科别: 神经外科 病室: 706 床号: 56 病案号: 第 1 页24 小时内入院死亡记录谭连妹，女，75 岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00 入院， 2005-4-20，20：00 死亡。住院 19 小时。主诉：反复头痛、恶心呕吐 10 天，意识不清 10 小时。入院情况：入院前 10 天（本月 10 日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。病后 2 小时送广东增城市人民医院诊治，作头部 CT 检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐 12 次。入本院
2、前 10 小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐 1 次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。病人有高血压病病史 10 年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。入院检查：体温 37.6,脉搏 91 次/分，呼吸 17 次/分，血压 20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径 2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径 4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。肌腱反射
3、存在，病理反射未引出。阅看外院头部 CT 片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主） 、梗阻性脑积水。入院诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 高血压病诊疗经过：入院后半小时彭副教授、黄 主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已 10 天，入院前 10 小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。于 1：40 进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。脑脊液检验：见大量红细胞、
4、白细胞 314 个/ul、蛋白定性、葡萄糖 4.6mmol/L、氯化物 122mmol/L，检查血常规、血生化正常。入院后除作脑脊液外引流外，治疗措施是止血、脱水、抗感染、降血压。经治疗于 10：00 后（入院 9 小时后）病情见好转，脉搏变慢，血压渐降至正常，昏迷变浅，大声呼唤有时能睁眼。关于病人病情和治疗问题曾 2 次与病人之儿子、女儿进行交谈，告知病人是脑动脉瘤破裂出血可能性最大，为了病人安全需要尽早行脑血管造影检查和栓塞治疗，以防止随时可能发生的再破裂出血，如若再出血后果不堪设想。其儿子女儿拒绝作造影检查和栓塞治疗，而且还再三要求拔除引流管、办理出院手续，经劝说同意夹闭引流管观察，如病
5、情无变化，再出院。于 17：00 夹闭引流管，夹管后病人安静，呼吸血压平稳，呼唤能睁眼，针刺肢体能屈曲。但于 18：50 突然呛咳，躁动，而后面色苍白、口唇紫绀、昏迷加深、血压升高。立即加大给氧流量，吸痰，开放脑室引流管见脑脊液为血水样，南 方 医 科 大 学 南 方 医 院病 历 记 录姓名：谭连妹 科别: 神经外科 床号: 56 病案号: 第 2 页流速快。告知黄主治医生和彭副教授赶往病房，19：20 两位上级医生查看后认为是动脉瘤再次破裂出血，嘱咐作心电监护，用硝普钠和利多卡因静滴。20：00 病人呼吸、心跳停止，紧急行胸外心脏按压，并急请麻醉科医生前来作气管插管，持续人工气囊辅助呼吸，
6、停用硝普钠，用多巴胺注射液 180mg 加生理盐水 20ml 静滴，肾上腺素注射液 1mg、阿托品注射液 0.5mg 心腔内注射 2 次，肾上腺素注射液 1mg、阿托品注射液0.5mg 静脉注射 2 次。经 30 分钟抢救病人呼吸、心跳无恢复，双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失，20：30停止抢救。彭副教授、黄主治医生在病房参加和指导抢救约 1 小时。死亡时间 20：00。死亡原因：脑动脉瘤再次破裂出血、脑疝形成所致呼吸循环衰竭死亡诊断：蛛网膜下腔出血 交通性脑积水 脑疝形成 高血压病黄 / 靳 （注：病人入院不足 24 小时死亡的，按国家卫生部规定要求可以书写 24 小时内入院死亡记录，书写格式与本样板相同。书写 24 小时内入院死亡记录，不必再写首次病程记录、抢救记录、死亡记录。 ）南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月
