1、河南省病历书写基本规范实施细则 （试 行）,,河南省职工医院 杨景勋,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,,Henan Province Zhigong Hospital,第一节 内容与基本要求,第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。,第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。,第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体
2、到分钟。 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。,第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。,第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。,第二节 门诊与急诊手册,第二十八
3、条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。,第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。,(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。 复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。 第
4、三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。,第三节 门诊病历,第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。,第三十四条 初诊记录内容应包括 就诊时间、科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果 初步印象、处理意见 医师签名等,第三十五条 复诊记录书写内容应包括 就诊时间、科别 主诉 病史 必要的体格检查 辅助检查结果、 初步印象、处理意见
5、 医师签名等 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。,第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。,问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。,第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。,第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门
6、诊病历由档案管理部门统一收回。第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。,第四节 急诊留观病历,第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。,第四十二条 入观察室记录书写内容： (一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。 (二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。 (三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。 (四)初
7、步诊断和诊疗措施，医师签名。,第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。 (一)记录时间应准确到分钟。 (二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 (三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 (四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。 (五)出观察室需有记录。,第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。,第四十六条 已经设立档案管理部
8、门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。,问题：国家2009年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。 答复： 1.卫生部卫医发（2008）27号文关于印发医院管理评价指南（2008版）的通知中“三级综合医院评价指标参考值”规定：“（二十五）急诊留观时间48小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发中医医院管理评价指南（2008版）的通知规定：“三级综合医院评价指标参考值（二十五）急诊留观时间48小时”
9、。,3.卫生部卫医政发（2009）50号文关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知第十二条中规定：“急诊科应当急诊患者留观时间原则上不超过72小时。”4.卫生部医管司2010年9月27日颁布的医院工作制度与人员岗位职责中，第一、急诊工作制度中规定：“留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。”,5.河南省卫生厅豫卫医（2006）100号文医疗文书规范与管理补充规定的急诊留住观察记录书写要求：“一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。” 6.本文规定不违反卫生部“原则上不超过72小时”的部颁规定。另外
10、，我省从2006年以来一直按豫卫医（2006）100号文执行直到2010年废止，有相当长的执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过48小时。,注：本条为新增条款，对急诊留观记录作出了要求。 临床实务中，留观病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人一旦突然出现病情变化，则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。 关于急诊留观时间，卫生部的新规中并没有明确规定，新版的卫生部三级医院评审标准中规定，平均不超过72小时。结合实际情况，我们按照省里的规定执行。,,Henan Province Zhigong Hospita
11、l,对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院； 对于应该留观（或住院）而拒绝医师建议的门（急诊）患者，接诊医师务必在充分告知患者病情和建议后，在留观记录本上记录患者基本情况、检查结果、初步诊断、医师建议、可能后果、患方拒绝医师建议的事实，由患者本人或其合法代理人签字确认后方能让其离院； 对于拒绝医师建议又拒绝签字的患者，除按事实记录在案外，应及时报告科主任及医务科或院总值班。 留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。,,Henan Province Zhigong Hospital,Click to edit company slogan .,,Thank You !,
