1、姓名 性别 年龄 岁 体重 斤身高 cm 腰围 cm 血压 mmHg 血糖 mmol/l电话 住址 时间记忆衰退 偏头痛、胀痛 头部怕冷 头脑不清 嗜睡 女性例假失眠多梦 半夜易醒 自汗多汗 夜间盗汗 头面油腻 经量多少面颊泛红 面部色斑 皮肤干燥 面色偏黑 面部偏黄 提前推后眼痒、血丝 眼干涩、飞影 后背痒 眼圈浮肿 痤疮、长痘 经期急躁口舌溃疡 视力模糊、痛 打鼾、打喷嚏 脱发、分叉 口腔异味、 臭 月经胸胀口干、口渴 眼怕光流泪 鼻塞流涕 耳鸣耳聋 磨牙 经期厌食口周麻、舌硬 眼圈黑、脂肪 粒 鼻干出血 听力下降 打嗝、恶心 经期浮肿味觉迟钝 眼仁发黄 嗅觉不灵 牙齿松动 牙龈出血 小腹
2、怕凉心绞痛 耳内潮湿、脓 酒糟鼻 咽干异物感 舌苔过厚、 黄 白带色黄心跳快、慢 耳屎多、痛、 痒 哮喘、鼻炎 尿频尿急 舌裂纹、齿 痕 白带粘稠心律异常 尿色味怪 咳嗽吐痰 尿床 胃肠胀、反 酸 白带多胸闷、胸痛 尿痛、脓尿 气短气喘 尿不净、尿血 食欲差偏食 白带稀水冻疮 睾丸肿块 支气管炎 性欲低 消化不良 经期困倦舌血斑、白点 肛门瘙痒 声音嘶哑 胆小怕事 食欲过旺 经期时长心烦狂躁 性情急、易怒 脱肛、流血 莫名恐慌 腹胀屁多 痛经手足麻木 情绪抑郁 易患感冒 消极归因 便秘、便稀 月经长痘手脚热、凉 手足抽搐 少语寡言 个头发育慢 痔疮肛裂 月经腰疼皮肤易青 手颤抖 低热37.3-
3、38 度 腰酸背痛 肥胖将军肚体重除身高平方 小腹闷痛感冒时长 形体消瘦 不感冒 后背发凉 身体异味 经期头痛手脚出汗 关节疼、眉骨 痛 便溏、不净 肩颈疼痛 四肢无力 产后脱发唇干白、唇青 口苦、喉痒 颈部僵硬 下肢易浮肿 流口水 产后抑郁反映迟缓懒言 右上腹闷痛 唉声叹气 四肢厥冷 产后色斑头发稀疏、干 易落枕 头麻木 舌质紫暗 黑痣变大多黑脑鸣 右肩酸麻痛 易打哈欠 指甲凹、竖纹 口甜果味思维断电 皮肤瘙痒 静脉曲张 流产、死胎 过敏性鼻炎晕车、晕机 平衡差、易摔 跤 乳腺增生 眉毛、睫毛脱 体重突然减 轻冒冷汗 乳房肿块、凹 陷 无半月痕 淋巴肿大 药物过敏皮肤的颜色（白、黑、红、绿、黄） 大便的颜色（白、黑、红、绿） 过敏性皮肤病（湿疹、荨麻疹、皮炎）权健自然医学广东站健康症状自检表-身体的语言您是否有其他症状、手术史、其他疾病：
