重、大手术申请审批表科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证： 住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 麻醉师： 手术时间： 术者： 助手： 病情简介：术中、术后可能发生情况：患者及家属意见： 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 年 月 日科室主任意见：签名： 年 月 日医务科意见：签名： 年 月 日院领导意见：签名： 年 月 日重大及疑难手术申报审批表科室 患者姓名 性别 男 女 年龄床号 住院号 单位初步诊断 拟行手术名称拟行麻醉方法 手术时间 申请医师病情简介：拟行手术方案：科室主任意见签名： 年 月 日医务科长意见签名： 年 月 日业务院长意见签名： 年 月 日备注：院 外 专 家 会 诊 申 请 书医院：患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。2、申请专家：医院， 医师，职称 。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分（患者家属请写明有效证件号码）科室意见：主治医师：科主任：时间： 年 月 日 时 分医务科意见：科主任：时间： 年 月 日 时 分院长意见：签名：时间： 年 月 日 时 分
