1、宫颈癌实验室诊断宫颈癌实验室诊断的进展的进展广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院李李山山看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌 子宫颈癌的流行状况与变化趋势子宫颈癌的流行状况与变化趋势最常见的妇科恶性肿瘤之一。最常见的妇科恶性肿瘤之一。在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌；仅次于乳腺癌；在不发展国家中，居第一位。在不发展国家中，居第一位。2000年，全世界约有年，全世界约有46.6万子宫颈癌新发病万子宫颈癌新发病例，亚洲例，亚洲23.5万占一半万占一半。哈拉尔德 楚尔 豪森 HPV病毒示意图2008年诺贝尔医学奖授予发现导致宫颈癌
2、的人乳头状瘤病毒（ HPV）的学者HPV与宫颈癌与宫颈癌型别与分布型别与分布 HPV为英文为英文Human Papilloma Virus的首的首字母缩写，中文名为人乳头状病毒，是微字母缩写，中文名为人乳头状病毒，是微小的双链环状小的双链环状DNA病毒，在人和动物中分病毒，在人和动物中分布广泛，有高度特异性，种间通常不存在布广泛，有高度特异性，种间通常不存在交叉感染。交叉感染。HPV可长时间耐受干燥，在可长时间耐受干燥，在-20E甘油中至少可存活甘油中至少可存活25个月，在空气中个月，在空气中可存活可存活10+小时小时目前根据目前根据DNA同源性将同源性将HPV分为分为100多种亚多种亚型，约
3、型，约35种型别与生殖道感染有关，约种型别与生殖道感染有关，约20种种型别与癌症相关型别与癌症相关与宫颈癌相关的高危型与宫颈癌相关的高危型HPV主要有主要有13种：种：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68 , HPV16、18型感染很普型感染很普遍，没有明显的地区差异。遍，没有明显的地区差异。有些有些HPV型别的感染有地区差异，型别的感染有地区差异，HPV52，58则在中国妇女中检出率较高则在中国妇女中检出率较高感染人群感染人群HPV感染主要通过性生活传播，但目前感染主要通过性生活传播，但目前证实口腔、粘膜、皮肤等部位均能找到证实口腔、粘膜、皮肤等部位均
4、能找到HPV病毒，所以不能排除其它途径的传播病毒，所以不能排除其它途径的传播通常通常HPV感染是没有症状的。在大多数感染是没有症状的。在大多数国家，国家，HPV感染非常常见。感染非常常见。全世界妇女中，每年约有全世界妇女中，每年约有1015的新的新病例。年轻的性活跃妇女病例。年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染率最高，感染的高峰年龄在感染的高峰年龄在1828岁。岁。HPV的发现使得子宫颈癌成的发现使得子宫颈癌成唯一个病因明确唯一个病因明确唯一可早期发现唯一可早期发现唯一可望消灭的癌症唯一可望消灭的癌症HPV与宫颈癌什么是与宫颈癌什么是HPVHPV是一种性传播性疾病，通常没有症状是一种性传播性
5、疾病，通常没有症状;HPV是一种双链是一种双链DNA病毒，具有嗜上皮性，在病毒，具有嗜上皮性，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，病毒人和动物中分布广泛，有高度的特异性，病毒的种间不存在交叉感染的种间不存在交叉感染;其基因组长度约为其基因组长度约为8000bp，主要由早期基因区，主要由早期基因区(E区区)、晚期基因区、晚期基因区(L区区)和长控制区和长控制区(long control region, LCR)组成组成; HPV 病毒 八个基因 , 根据上皮分化阶段的早、晚分别命名为早期基因（E）和晚期基因（L） E1, E2, E5, E6和E7在上皮分化的早期阶段就能表达 , E4可在上皮
6、分化的整个过程中表达 . 它们调控病毒的转录和复制 ,并作用于宿主的基因组L1 和和L2仅出现在上皮分化的晚期阶段 , 它们构成病毒的衣壳基因组的维持基因组的维持/细胞的增生基因组的扩增病毒的组装和释放病毒的释放HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV 的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡 E7通过抑制pRB使细胞周期失控XE6&E7 E2良性湿疣 在上皮分化的终末阶段 L1&
7、L2 开始表达，并组装形成病毒衣壳 最后完整的病毒颗粒从细胞内释放出来大量 E4 聚集溶解细胞骨架蛋白 呈现挖空细胞的外观低水平表达，以维持病毒基因组和细胞的生长负性调节E6&E7保持细胞的分化和成熟确保能够产生完整的病毒颗粒一过性HPV 感染E6&E7 在细胞发生恶变时高级别CINDNA多倍体的出现 核的非典型性丧失分化的能力 不同程度的细胞不成熟性持续的增生能力 分裂相增多蛋白表达水平增高凋亡被阻断、细胞周期失控细胞开始发生恶变在病毒整合时被破坏持续性HPV 感染HPV感染宿主细胞感染宿主细胞HPV 的清除和持续性感染的清除和持续性感染演进持续清除Time (month)Percentag
8、e约70% 新发感染会在1年内自我清除，约90%的新发感染会在2年内自我清除. HPV 新发感染的中位持续时间是8 个月发生持续性感染和癌前病变的危险因素发生持续性感染和癌前病变的危险因素 病毒本身的因素病毒本身的因素 病毒的类型和亚型病毒的类型和亚型是最主要也是影响最大的是最主要也是影响最大的因素因素. 例如例如. HPV 16 的感染和混合性感染往往的感染和混合性感染往往提示进展为癌前病变的风险性较大提示进展为癌前病变的风险性较大 病毒载量病毒载量其意义模糊不清，并不与未来的风险其意义模糊不清，并不与未来的风险成正比成正比 影响影响HPV DNA含量的因素非常复杂，与病含量的因素非常复杂，
9、与病变的数目、大小和级别均有关系变的数目、大小和级别均有关系 病毒载量高峰可以出现在刚刚感染病毒载量高峰可以出现在刚刚感染HPV时，时，小的病变内可以产生大量病毒，与感染非致小的病变内可以产生大量病毒，与感染非致癌型病毒后发生湿疣的临床经过类似。癌型病毒后发生湿疣的临床经过类似。HPV与宫颈癌与宫颈癌HPV的型别及特征的型别及特征 目前已发现了超过目前已发现了超过100种以上的种以上的HPV基因型，可分为基因型，可分为皮肤型皮肤型HPV和生殖道上皮和生殖道上皮HPV 依据与生殖道肿瘤相关与否可将生殖道上皮依据与生殖道肿瘤相关与否可将生殖道上皮HPV分为分为高危型高危型HPV和低危型和低危型HP
10、V。9 低危型低危型 常引起外生殖道湿疣等量性病变。常引起外生殖道湿疣等量性病变。9 高危型高危型 与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（ CIN2/3）的发生相）的发生相关，关， 99.7的宫颈癌中存在高危的宫颈癌中存在高危 HPV感染。可从子宫颈、阴感染。可从子宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎肿瘤及非肿瘤性增生中检测到道、外阴、肛门、阴茎肿瘤及非肿瘤性增生中检测到HPV与宫颈癌与宫颈癌HPV感染特点感染特点 HPV引起的常见临床疾病与引起的常见临床疾病与 HPV亚型亚型疾病疾病 HPV亚型亚型扁平疣扁平疣 3、 10、 27、 28、 41寻常疣寻常疣 1、 2、 4、
11、7、 27、 29、 40、 54疣状表皮发育不良疣状表皮发育不良 5、 8、 12、 14、 15、 17、 19、 2538、 46、 47、 49、 50尖锐湿疣尖锐湿疣 6、 11、 16、 18、 31、 33、 34、 35、 39、 51、6468、 70、 73鲍温样丘疹病鲍温样丘疹病 16、 18、 39、 42宫颈上皮内瘤宫颈上皮内瘤 6、 11、 16、 18、 31、 33、 35、 43、 44、 51、56、 58、 61浸润性宫颈癌浸润性宫颈癌 16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、 56、58、 59、 68阴茎癌阴茎癌 16、
12、18女阴癌女阴癌 16、 18宫颈癌诊断方法的简介宫颈癌诊断方法的简介传统巴氏细胞学涂片传统巴氏细胞学涂片薄层液基细胞学检测薄层液基细胞学检测阴道镜检查（阴道镜检查（colposcopy）HPV DNA的检测的检测 PCR检测法检测法 杂交捕获检测法杂交捕获检测法(HC-II) HPV DNA精确分型检测方法精确分型检测方法巴氏涂片 是过去 50年来最有效的子宫颈癌的筛选方法。 自从被发明以来，已经减少了 70%的子宫颈癌。 在过去的 50年内，几乎没有什么改进。细胞学之父：巴巴尼古拉传统子宫颈细胞学检查传统子宫颈细胞学检查- Pap smear误差的原因误差的原因 取样及制备的原因 取样器未
13、取到细胞 细胞未被转移到载玻片上 固定不及时 读片的原因 炎细胞、杂质、血液和细胞重叠而阻挡视线 细胞形态和结构不清晰，影响正确诊断传统涂片方法的问题棉签颈管刷和刮板TCT取样器（扫帚状）转移到玻片上的细胞手工涂片后取样器上剩余的细胞92%的细胞还留在取样器上82%的细胞还留在取样器上93%的细胞还留在取样器上 研究表明，传统的涂片方法只转移了取样器上不到 20%的细胞，而 80%以上的细胞都被抛弃了。140120100806040200上皮细胞数 (单位：万 )Source: Hutchinson ML, et al., Am J Clin Pathol 1994.宫颈癌宫颈癌诊断方法薄层液
14、基细胞学方法诊断方法薄层液基细胞学方法 TCT LCTThin-Prep Pap Test 液液基基细细胞胞学学 保留取材器上所得到的全部标本保留取材器上所得到的全部标本. 去除粘液去除粘液, 血液血液, 均匀的薄层涂片均匀的薄层涂片. 不正常细胞容易被观察不正常细胞容易被观察. 湿固定细胞核结构清晰、易于鉴别湿固定细胞核结构清晰、易于鉴别, 尤对尤对HSIL. 细胞学检查和细胞学检查和HPV检测结合检测结合, 可检出鳞状细胞可检出鳞状细胞癌癌SCC 100 %, 鳞状上皮内高度病变鳞状上皮内高度病变HSIL93.2 %, 低度病变低度病变LSIL72.4 %. 分级准确率分级准确率SCC 100 %, CIN3 87.1%.
