1、1附件 5申请编号所属学科申报类别湖北省卫生计生委科研项目申 请 书（上册）项目名称： 项目类型：重 点 项 目 （ 创 新 团 队 项 目 重 点 支 撑 项 目 ）面 上 项 目 青 年 人 才 项 目 血 防 专 项 指 定 性 项 目 指 导 性 项 目 （ 非 资 助 ） 申报单位：申 请 人：联 系 人：联系电话：起止年限：2017 年 1 月至 20 年 月湖北省卫生计生委 制2016 年 8 月2填 报 说 明一、填写申请书前，请先查阅湖北省卫生计生委科研项目管理办法和省卫计委当年下发的申报通知。对申请书各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。二、申请书为 A4 纸，请按此规格打
2、印装订。三、申请书栏目中有多项选择时，请在相应选择项前打勾。四、封面“项目编号”栏请勿填写，项目“所属学科”分类按中华人民共和国国家标准 GB/T13745-92 学科分类版本填写到三级学科， “申报类别”按“1.重点 2.一般 3.青年人才 4.血防专项 5 护理专项 6.采供血专项 7.指定性项目 8.指导性项目（非资助） ”选择填写。3一、基本信息项目名称項目信息 所属学科(三级分类)请严格按照通知附件 8 中的学科分类与代码填写 预计研究年限名 称通讯地址 邮 编医疗机构部属 省属军队所属 市县所属其他组织机构代码卫生机构 省属卫生机构市县所属卫生机构 组织机构代码高校 驻汉部省属高校
3、市州所辖区省属高校 组织机构代码项目申报单位 单位类别科研机构 部省属市属 组织机构代码单位上级主管部门序号 单 位 名 称12合作单位3姓 名 性别 男 女 出生年月 年 月学 历 主要研究领域职 称 身份证号手机 E-mail承担课题 国家级（ ）项 省部级（ ）项近三年承担或参加课题情況 参加课题 国家级（ ）项 省部级（ ）项项目申请人近五年来有何科研获奖情况项目活动类型 应用基础研究 应用研究 技术开发与推广研究 其它 预期成果新技术 新产品 新方法 技术标准 专利 论文专著包 计算机软件 其他 项目经费 万元匹配经费 万元经费预算 万元其他经费 万元4项目摘要(400 字以内)参加
4、单位数总人数 高级 中级 初级辅助人员 博士后 博士生 硕士生其中在读姓 名 性别 出生年月 职 称 学位 工 作 单 位 每年参加月数 项 目分 工本单位成员课题组信息（不含项目负责人）外单位成员5二、承诺书1.申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行） 及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。申请者（签字）：年 月 日2.申报单位承诺：我单位已按此次申报通知的要求，对本申报书的各项内容进行了认
5、真审核，情况属实并同意申报。申请项目如获资助，我单位将根据湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行） 及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目合同书，并严格履行相应义务。如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。申报单位法人（签章）： 申报单位（公6章） 年 月 日三、签署意见1.申报单位学术委员会对项目的科学性、创新性及可行性意见（至少 200 字）科研主管部门盖章：年 月 日2.申报单位伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据审查意见复印件）3.推荐单位审核意见伦理主管部门盖章：年 月 日7四、回避专家申请表姓名 专业工作单位1回避理由（必须填写
6、）姓名 专业工作单位2回避理由（必须填写）五、需提供的附件（一）课题检索证明（仅限创新团队项目和重点支撑项目）（二）青年人才项目申请人应提交附件材料1、代表性论文的复印件2、论文引用检索报告3、论文被国际权威学者和期刊评价情况4、主要学术兼职证明复印件主管部门负责人(签字)： 单位公章：年 月 日85、硕士、博士毕业证明复印件，职称证明复印件（三）合作单位分工及资金分配（如无合作单位，可不填写，如有合作单位，还需提供合作意向书作为附件）（四）指导性（非资助）项目应提供本单位经费资助证明指导性（非资助）项目经费资助证明经审核，我单位 同志申报的 项目在获得省卫生计生委项目立项后，我单位将给予一定
7、的经费资助，以便完成项目研究任务。单位财务部门负责人签字： （盖单位财务用章）年 月 日单位负责人签字： （盖单位公章）年 月 日（五）组织推荐单位开户银行及帐号9申请编号所属学科申报类别湖北省卫生计生科研项目申 请 书(下册)10项目名称 填报说明：请勿在申请书下册部分出现申请者姓名、工作单位名称，需要提及时，请用“申请者、申请者单位”等方式代替。请勿在此页加盖单位公章。如有违反，将取消评审资格。内容真实性由申请者工作单位科研主管部门负责审核。11一、立题依据及研究基础（包括国内外研究现状分析及技术积累、设备条件、实验动物条件等） 、 （创新团队项目填写交叉研究背景及基础12二、研究内容、预期目标和创新点（创新团队项目填写交叉研究特点和创新点）13三、 研究方法和技术路线及可行性分析（创新团队项目填写团队研究目标和研究计划（包括项目课题设置及合作单位任务分解等）14四、项目年度计划安排（2017 年 1 月至 201 年 1 月）五、项目经费预算支出科目 金 额（万元） 计算依据及理由1、科研业务费2、试验材料费3、仪器设备费4、协作费5、管理费6、其他总 计
