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胆囊结石病历模板格式.doc

上传人:精品资料 文档编号:10864014 上传时间:2020-01-16 格式:DOC 页数:2 大小:14KB
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1、 主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查 B 超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均” ,诊断为“胆石症、胆囊炎” ,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕

2、吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史:26 岁结婚,育有 1 女 1 男,爱人、儿女体健。家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。体格检查T 36 P 86 次/分

3、R 19 次/分 BP 125/70mmHg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内 0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率 86 次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。辅助检查:初步诊断:中医诊断:胁痛肝阴不足西医诊断:1.胆石症2.慢性胆囊炎3.高胆固醇血症住院医师:主治医师:

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