1、生堡越鼓堂盘查垫!Q生!旦箍竺鲞筮!期!也娶璺查尘。堕唑世!塑垫!Q：Y些丝：奠垒!儿童急性坏死性脑病临床及影像分析曾洪武干芸根黄文献李志勇 孙洁赵彩蕾 曹卫国急性坏死性脑病(acute necrotizing encephalopathy，ANE)是一种病毒感染引起的罕见的、严重的中枢神经系统并发症，常与流感病毒相关。其诊断主要依据典型的临床表现和特征性影像表现，有关本病的影像及临床表现国内罕见报道。笔者报道3例儿童ANE，分析其临床及影像特点，旨在提高对本病的认识。一、资料与方法11缶床资料：搜集2009年11月10日至2010年1月10日我院儿童重症监护病房3例危重症甲型HlNl流感伴严
2、重中枢神经系统并发症患儿的临床及影像资料。病例1，男，11岁，因发热、谵妄、昏迷、间断抽搐2 d入院；病例2，男，7岁，发热呕吐5 d，意识丧失12 h入院；病例3，男，9岁，发热2 d、昏迷1 h入院。2实验室检查：所有患儿均做腰穿收集脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)，作常规及生化检测。收集咽拭子及脑脊液作病毒检测，检查方法为H1N1一RNA-聚合酶链反应(PCR)。3影像检查：3例患儿均行头颅CT和(或)MR平扫及增强检查。MRI采用GE Signa Excite 15 T成像系统，平扫采集横断面TI WI、T2Wl、液体衰减反转恢复(fluid attenuate
3、dinversion recovery，F1LmR)序列、DWI及矢状面TlWI，增强扫描采集横断面、矢状面、冠状面T。WI，层厚60啪，层间距20岫。TIWI采用FLAIR序列，TB 23070 ms，TE106嘲，TI 600 mg；T2WI采用快速恢复快速自旋回波一加强(FBFSEXL)序列，TR 40000脚，TE 1044 ms；FLAIR序列TR 84200娜，TE 1270脚，TI 21000姗。CT扫描采用GE公司Hispeed Nxi双排螺旋cT，层厚70 mm，螺距3，重建图像层厚30 mm，间隔15 mm，110 kV，80 mA。不合作患儿扫描前用水合氯醛灌肠镇静，用量
4、n 6 mlks。4MRI评分方法：参照Wong等心。的评分方法，按受累部位(脑干、大脑白质、小脑白质)每一部位受累得1分，若有出血、软化灶，每项得1分。出血根据MRI信号判断，在初次检查或复查中发现均得分。由3名经验丰富的儿科影像医师阅片评分，结果取平均分(取整数，小数点后四舍五入)。文献报道得分越高预后越差旧。二、结果DOI：103760cmajissrL 1005-1201201011022作者单位：518026广东省深圳市儿童医院放射科(曾洪武、千芸根、李志勇、孙洁、赵彩蕾、曹卫国)，神经内科(黄文献)通信作者：干芸根，Email：gdszgygl126伽1209短篇论著1临床结果：咽
5、拭子H1NIRNA检测均为阳性。所有患儿以流感症状起病，随即出现中枢神经系统症状(如抽搐、昏迷)，进入昏迷平均时间26 d。3例患儿CSF蛋白含量分别为1779、3382、33 790 mgL(正常参考值150400 mgL)；3例CSF白细胞及H1NI-RNA检测均未见异常。病例1、2、3分别于发病后第15、28、23天死亡。2影像表现：(1)CT：病例1、2分别于发病第2,4天CT检查均阴性；病例3第7天CT检查见双侧丘脑、半卵圆区、视辐射及额叶白质呈对称性低密度，以丘脑为显著，CT值约14 HU，右侧内囊后肢亦呈低密度。(2)MRI：病例2、3分别于发病第6、7天行MR平扫及增强检查，可
6、见双侧丘脑、豆状核壳、内囊、脑室旁脑白质及小脑髓质呈对称性长T。、长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI双丘脑中心区呈低信号，周边为高信号。两例增强MRI均可见脑膜强化，病例2小脑膜强化非常显著(图l5)。(3)病例1、3宣布临床死亡立刻MR检查，可见病变范围更广泛，双侧大脑、小脑半球弥漫受累，灰白质分界模糊；脑干增租肿胀变形，见出血、水肿和坏死信号，小脑扁桃体下疝，双侧外侧裂沟T。WI、FLAIR均为线条状高信号影(图68)。MRI评分，病例1、2、3分别得5、4、5分。三、讨论ANE由Mizuguchi等p o于1955年首次报道，是一种罕见病毒感染后严重的中枢神经系统并发症，其特点为多灶
7、性、对称性脑损害，主要累及双侧丘脑、基底节、脑干被盖及大小脑白质。迄今全世界已报道ANE 110余例，大部分病例来自日本，国内罕见报道。ANE主要与流感病毒相关，少数可由其他病毒所致卜J1主要临床特点：文献报道ANTE大多发生在5岁以下儿童，大部分患儿有前驱症状后约2448 h出现中枢神经系统症状H，而本组3例年龄相对较大，且出现中枢神经系统症状时间约26 d，较文献报道略长。本病预后不良，文献报道死亡率为30【4，而本组3例均死亡，推测可能与甲型H1N1流感病毒有更强的致病力或诱发更强的异常免疫反应有关。2病理生理：ANE的主要病理改变为局灶性血管损伤所致血脑屏障破坏、血浆渗出，最终引起脑水
8、肿、点状出血、神经元及胶质细胞坏死。大体病理为对称的脑组织软化、伴部分组织溶解，主要见于丘脑、脑干被盖及大、小脑深部白质，组织学切片上述病变区可见新鲜坏死灶，但没有星形细胞及小胶质细胞反应性增生及炎性细胞浸润J。ANE的可能发病机制为病毒感染诱导的细胞因子参与介导的过程，主万方数据12lO 虫堡越射堂盘查垫!Q生!旦箜竺鲞筮!翅垡i也基鲤丛：盥盟!咝塑!Q!t坠k丝：!坠!图1-4病例3，男，9岁，发病第7天。cT示双侧丘瞄、内囊后肢、豆状核苍白球、视辐射及额叶脑白质对称性低密度信号(图1)；液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上述区域呈高信号(图2)；DWI示双侧丘脑中心呈低信号、边缘见环状高
9、信号，其余病变区呈高信号(图3)；横断面FLAIR示脑桥被盖、右侧小脑中脚及左侧小脑半球内见斑片状高信号(图4)图5病例2，男，7岁，发病第6天，增强MRI可见小脑脑膜明显强化图68病例3，男，9岁，死亡后立刻MR检查，DWI示大脑灰白质分界模糊，双侧丘脑呈高信号、中心更为明显(图6)；T2WI示双侧额顶叶白质及右侧额叶灰质弥漫高信号(图7)。正中矢状面T2wI示脑干增粗肿胀变形，呈不均匀高信号，小脑扁桃体下疝(图8)要与白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-Ot相关，高浓度IL-6在病理情况下有神经毒性，TNF-仪可持续增加脑血管血容量破坏血管内皮，二者共同作用可致髓鞘和少枝胶质细
10、胞坏死，有学者研究得出血清IL-6浓度越高预后越差哺。7j。3例CSF白细胞及H1N1-RNA检测均未见异常，与最近甲型H1N1流感相关ANE尸检报道一致J，笔者认为甲型H1N1流感相关ANE不是病毒直接对脑组织的侵入损害，是否为病毒诱发的异常免疫所致，还有待进一步研究。3影像特点及与临床、病理相关分析：ANE的影像表现具有相对特征一J，主要为多灶性、对称性脑部损害，以累及双侧丘脑为特征，还可累及双侧基底节、脑干被盖、大小脑髓质，病变区cT呈低密度，MRI呈长T1、长T2信号，本组2例CT检查于发病4 d内进行，结果阴性，可能为发病早期尚未能显示。病例3发病第7天cT检查阳性，与同天MRI比较
11、，除小脑病变未能显示外，其余病变区同MPd所见，脑干病变CT显示远不如MRI。本组MR增强可见脑膜强化而脑实质未见异常强化，同Haktanir驯所见，不同于Lyon等。报道丘脑边缘强化，前述ANE的病理改变可对此征象进行解释，即强化部位的血脑屏障受到破坏。DWI较传统序列能更好地反映病理变化，其图像信号变化复杂，在DWI图像上双侧丘脑病变中心区呈低信号，其病理基础是神经和胶质细胞坏死；周围见环状高信号，主要是细胞毒性水肿，限制水的自由移动，因而DWI呈高信号，ADC图上呈低信号，再往外丘脑周围ADC图上呈高信号是由于周围组织的血管源性水肿。本组病例DWI信号变化与文献所述一致，推测甲型H1Nl
12、流感相关ANE与其他流感相关ANE有相似的病理变化过程。笔者通过对比分析死亡前后MRI表现，发现甲型H1N1流感相关ANE死亡后MRI表现主要特点有：(1)脑干增粗肿胀变形，可见出血、水肿及坏死信号；(2)小脑扁桃体下疝；(3)双侧大小脑灰、白质弥漫受累，分界模糊。MRI表现变化反映ANE病情恶化时，脑水肿、出血、神经元及胶质细胞坏死较前进一步加剧。有学者统计分析MRI评分与ANE预后呈负相关，即MR评分越高预后越差口1，按同样计分方法，本组病例得分高于上述文献中病例得分，3例均在1个月内宣布临床死亡，由于样本量较小，甲型HlNl流感相关ANE预后是否较其他流感相关ANE预后更差，还有待更大样
13、本统计分析。4鉴别诊断：ANE鉴别诊断十分重要，在诊断过程根据病史资料应排查缺氧、中毒、严重颅脑外伤等致病因素。影像上须与Wemicke脑病鉴别，两者均可同时累及双侧丘脑，信号变化相似。临床病史可提供关键鉴别资料，Wernicke脑病是各种原因引起的维生素B1缺乏所致。常见于慢性酒精中毒和妊娠剧吐者，或者营养不良和胃肠外营养患者。还需与其他非流感病毒所致的ANE鉴别，曾有文献统计分析流感与非流感病毒相关ANE的差异，临床表现及CSF细胞计万方数据生堡丝蕴堂盘壶垫!Q至!旦筮丝鲞筮!翅g竖!曼趔丛：盟!堡望些!垫!Q：!些丝：盟垒!数无明显差异，影像上的表现流感病毒更易累及脑干，然而两者差别无统
14、计学意义，只有依靠病源学检查21。还需与EV71手足口病中枢神经系统并发症鉴别，后者病变部位多变，呈非对称性，脑干易受累，结合临床手足口部位有疱疹，较易鉴别。本研究还存在不足之处，如死亡病例尚无尸检病理结果，影响对影像征象的进一步分析。病例数较少，主要由于ANE本身为罕见病，难以应用统计学方法对相关数据进行统计学分析比较。在流感季节或流感大流行时，若感冒症状起病的儿童迅速出现严重的中枢神经系统状症，应该警惕并发ANE可能。参 考 文 献1高峰，周银宝，水泉祥儿童急性坏死性脑病三例中华儿科杂志。2004，42：69-702Wong AM，Simon EM，Zimmerman RA，et a1Ac
15、ute necrotizingencephalopathy of childhood：correlation of MR findings andclinical outcomeAJNR，2006，27：191919233Mizuguchi M，Abe J，Mikkaichi K，et a1Acute necrotisingeneephalopathy of childhood：a new syndrome presenting withmuhifocal，symmetric brain lesions J Neurol NeurosurgPsychiatry。1995。58：555-5614
16、Mastreyianni SD，Voudfis KA，Katsarou E，et a1Acutenecmtizing encephalopathy associated with paminfluenza virus in a1211Caucasian child J Child Neurol，2003。18：570-5725Y硒shita A，Nakano I，Ushioda T，et aL Acute encephalopathywith bilateral thalamotegmental involvement in infants andchildren：imaging and pa
17、thology findingsJNR，1995，16：4394476lehiyama T，Endo S。Kaneko M，et a1Serum cytokineconcentrations 0f influenzaassociated acute necmtizingencephalopathyPediatr Int，2003，45：734-746f7Aiba H。Mochizuki M，Kimura M，et aL Predictive value of能nlnl intedeukin-6 level in influenza virusassociatedencephalopathyNe
18、urology，2001，57：295-2998Lyon JB，Remigio c，Milligan T，n aL Acute necmtizingencephalopathy in a child witll H1 NI influenza infection PediatrRadiol，2010，40：200-205f9Voudris KA，Sknsrdoutsou A，I-hrenifis I，et a1Brain MRIfindings in influenza A-associated acute neerotizing encephalopathyof childhoodEur J
19、 Pacdiatr Neural，2001。5：199-20210Haktanir九MR imagi-sin novelinfluenzaA(H1N1)一associatedmeningoeneephalitisAJfNR，2010。31：394-39511Albayram S，Bitsi z，Seleuk H，et a1Diffusion-weighted MRimaging findings of acute necrotizing encephalopathyAJNR2004，25：792-79712Okumura A，Abe S，Kidokom H，et a1Acute necroti
20、zingencephalopathy：a comparison between influenza and noninfluenza cases,Mierobiol Immuuol，2009，53：277-280(收稿日期：2010-0110)(本文编辑：张琳琳)中华放射学杂志-Siemens能量CT征文圆满结束由中华放射学杂志和Siemens联合举办的能量CT征文目前圆满结束。颁奖仪式于2010年7月17日举行。本次征文比赛收到稿件60余篇，最后评出优秀论文一等奖1篇，2等将5篇，3等奖lO篇。具体名单如下：一等奖：南京军区南京总医院放射科彭晋等，双能量CT心肌灌注碘成像与核索心肌灌注显像诊
21、断犬急性心肌梗死的实验研究。二等奖：(1)潍坊医学院附属益都中心医院放射科马智军等，DSCT双能量肺灌注成像对肺栓塞的初步研究。(2)广州军区广州总医院放射科欧陕兴等，首过双能量CT心肌灌注成像的临床应用研究。(3)山东省医学影像学研究所王锡明等，双源cT双能量血管成像对颈内动脉海绵窦瘘的诊断价值。(4)首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科王瑞等，双能量cT冠状动脉造影结合CT心肌灌注提供冠心病诊断准确性的初步研究。(5)浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科钱玉娥等，新双源CT虚拟平扫技术在肝脏检查中的应用。三等奖：(1)南京军区南京总医院放射科路莉等，双源双能量CT肺动脉成像中80kVp、1
22、40kVp及平均加权成像质量的对比研究。消。息(2)长治医学院附属和平医院影像科郭兴等，使用双能量CT虚拟平扫鉴别孤立肺结节良恶性价值的初步研究。(3)华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科周运锋，双源CT双能量肺灌注成像诊断肺动脉栓塞的初步研究。(4)空军总医院放射科杨琪放，双源CT能量成像区分泌尿结石成分的初步研究。(5)南方医科大学附属南方医院放射科梁艺，双源CT虚拟平扫在肝脏病变中的应用研究。(6)上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科吕培杰等，宝石CT能谱成像对小肝癌的诊断价值。(7)中国医学科学院北京协和医院北京协和医院放射科陈钰等，双源CT双能扫描血管成像诊断颈内动脉狭窄及闭塞的
23、研究：与DSA对照。(8)上海交通大学医学院附属新华医院放射科李晓明等。双源CT血管成像诊断周围动脉闭塞性疾病的初步临床应用研究。(9)昆明医学院第一附属医院cT室韩丹，双源CT双能技术在痛风性关节炎临床应用价值初探。(10)中国医科大学附属第一医院放射科张智伟等，双源CT兔双能量CTA扫描参数与对比剂注射方案最佳匹配选择。(本刊编辑部)万方数据儿童急性坏死性脑病临床及影像分析作者： 曾洪武， 干芸根， 黄文献， 李志勇， 孙洁， 赵彩蕾， 曹卫国作者单位： 曾洪武,干芸根,李志勇,孙洁,赵彩蕾,曹卫国(广东省深圳市儿童医院放射科,518026)， 黄文献(广东省深圳市儿童医院神经内科,518
24、026)刊名： 中华放射学杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGY年，卷(期)： 2010,44(11)参考文献(12条)1.高峰;周银宝;水泉祥 儿童急性坏死性脑病三例期刊论文-中华儿科杂志 2004(6)2.Wong AM;Simon EM;Zimmerman RA Acute necrotizing encephalopathy of childhood:correlation of MRfindings and clinical outcome外文期刊 20063.Mizuguchi M;Abe J;Mikkaichi K Acute necrotisi
25、ng encephalopathy of childhood:a new syndromepresenting with multifocal,symmetric brain lesions外文期刊 19954.Mastroyianni SD;Voudris KA;Katsarou E Acute necrotizing encephalopathy associated withparainfluenza virus in a Caucasian child外文期刊 20035.Yagishita A;Nakano I;Ushioda T Acute encephalopathy with
26、bilateral thalamotegmental involvement ininfants and children:imaging and pathology findings 19956.Ichiyama T;Endo S;Kaneko M Serum cytokine concentrations of influenza-associated acute necrotizingencephalopathy外文期刊 20037.Aiba H;Mochizuki M;Kimura M Predictive value of serum interleukin-6 level in i
27、nfluenza virus-associated encephalopathy 20018.Lyon JB;Remigio C;Milligan T Acute necrotizing encephalopathy in a child with H1N1 influenzainfection外文期刊 20109.Voudris KA;Skaardoutsou A;Haronitis I Brain MRI findings in influenza A-associated acutenecrotizing encephalopathy of childhood 200110.Haktan
28、ir A MR imaging in novel influenza A(H1N1)-associated meningoencephalitis外文期刊 201011.Albayram S;Bilgi Z;Selcuk H Diffusion-weighted MR imaging findings of acute necrotizingencephalopathy外文期刊 2004(5)12.Okumura A;Abe S;Kidokoro H Acute necrotizing encephalopathy:a comparison between influenza andnonin
29、fluenza cases外文期刊 2009(5)本文读者也读过(10条)1. 吉田一郎.赵美眯 流感脑病相关性疾病及其鉴别-Reye综合征、急性坏死性脑病、失血性休克脑综合征期刊论文-日本医学介绍2004,25(9)2. 闫淯淳.袁新宇.关立夫 婴儿肺成熟障碍综合征一例期刊论文-放射学实践2007,22(1)3. 关鉴.GUAN Jian 脑胸肺吸虫病一例期刊论文-中华放射学杂志2010,44(11)4. 谢贵阳.王胜辉.袁新宇 支气管肺发育不良10例临床分析期刊论文-中国现代医生2010,48(8)5. 曾玫.王晓红.ZENG Mei.WANG Xiao-hong 流感相关性脑病期刊论文-
30、中国小儿急救医学2007,14(4)6. 李君惠.师晓东.陈静.胡涛.王天有.刘嵘.袁新宇.Li Junhui.Shi Xiaodong.Chen Jing.Hu Tao.Wang Tianyou.Liu Rong.Yuan Xinyu 儿童急性白血病併发曲霉菌病的临床诊断和治疗-附7例临床病例报告期刊论文-中国小儿血液与肿瘤杂志2006,11(2)7. 黄文献.曾洪武.郑跃杰.HUANG Wen-xian.ZENG Hong-wu.ZHENG Yue-jie 儿童危重症甲型H1N1流感呼吸系统并发症的临床与影像对照分析期刊论文-中国小儿急救医学2010,17(6)8. 高欣.刘士远.陶晓峰.
31、GAO Xin.LIU Shi-yuan.TAO Xiao-feng 脑血管反应性的血氧水平依赖MRI研究现状及进展期刊论文-中华放射学杂志2010,44(11)9. 孙桂莲.姜红堃.李萍.胡宛如.荻野谷和裕.飯沼一宇.SUN Gui-lian.JIANG Hong-kun.LI Ping.HU Wan-ru.Haginoya Kazuhiro.Iinuma Kazuie 流感病毒相关脑病患者血清中MMPs和TIMP-1水平期刊论文-中国医科大学学报2005,34(1)10. 李素荣.袁新宇 巨大支气管源性肺囊肿误诊一例期刊论文-临床放射学杂志2005,24(11)引用本文格式：曾洪武.干芸根.黄文献.李志勇.孙洁.赵彩蕾.曹卫国 儿童急性坏死性脑病临床及影像分析期刊论文-中华放射学杂志 2010(11)
